Diagnostik som en medicinsk kunskapsprocess. Funktioner av vetenskaplig kunskap inom medicin

I allmänna teoretiska termer finns det två tillvägagångssätt för analys och bedömning av diagnostik. En av dem betraktar diagnostik som en igenkännande-igenkännande, algoritmisk process, utförd enligt tidigare kända regler. Förespråkare av denna uppfattning förstår i huvudsak diagnostik som erkännande av redan kända, som inte innehåller någon ny kunskap om ett objekt. Igenkänning är en komplex tankeprocess som involverar penetration i viss utsträckning i essensen av det som studeras. Genom att reducera diagnostik till erkännande, betonar de att erkännandet som sådant är avlägset från vetenskaplig kunskap och forskning.

Faktum är att diagnostik inte är en vanlig igenkänningsprocess, d.v.s. identifiering av den studerade sjukdomen med kunskapen som finns i läroböcker, monografier. Den kända kunskapen om den sökta, påstådda sjukdomen är endast riktlinjer för den svåra vägen att hitta en verklig individualiserad diagnos av sjukdomen.

Igenkänningsprocessen inom medicinsk diagnostik har vissa atypiska drag, som framträder som ett slags kognition av det okända eller föga kända och individuella i det kända. I synnerhet är detta identifieringen av en atypiskt utvecklande sjukdom.

I allmänhet kan vetenskaplig kunskap, oavsett vetenskapens profil, inte annat än förlita sig på det kända. Ofta är nya vetenskapliga upptäckter en sorts hybrid av det redan kända och det upptäckta nya. På samma sätt, inom diagnostik, är erkännande av det som redan är känt och upptäckten av något nytt en enda process. Läkaren förlitar sig på det kända och strävar efter att lära sig det okända och det specifika när han ställer en diagnos av sjukdomen. Genom att känna igen typologin hos en viss patient möter läkaren ofta sjukdomens individuella egenskaper. En individualiserad diagnos är inte bara en konsekvens av erkännande, utan också en upptäckt, insikt om något nytt, inte tidigare påträffat eller en betydande förändring av typen. Typologisk, nosologisk diagnos är främst ett resultat av igenkänning, och en specifik, individualiserad (diagnos av en given patient) är till stor del en konsekvens av kognition, d.v.s. inhämtning av ny kunskap. Således kan vi dra slutsatsen att diagnostik inte bara är en erkännandeprocess. Baserat på kunskapsteorins grundläggande bestämmelser bör diagnostik betraktas som en specifik form av kognition, i vilken samtidigt dess allmänna lagar manifesteras.

Den diagnostiska processen har varken kronologiska eller rumsliga gränser som skiljer sensorisk och logisk kognition åt. Genom att ta anamnes, laboratorieundersökningar och instrumentella undersökningar dras det mest av allt mot den sensoriska kognitionsnivån. Men redan vid insamling av anamnes styrs läkaren av en eller annan teoretisk position, kliniska principer, och grupperar och klassificerar därigenom så att säga "sensoriskt material". Diagnostikens specificitet som en form av kognition ökar betydelsen av sensorisk kontemplation. I diagnostiska aktiviteter måste läkaren ständigt hantera objektiva och subjektiva data och indikationer. Diagnosens noggrannhet och adekvathet beror på denna eller den där förståelsen av förhållandet mellan objektiv och subjektiv, deras roll och andel i utvecklingen och förloppet av patologiska processer. Vid den så kallade subjektiva undersökningen av patienten, d.v.s. när han bekantar sig med patientens klagomål om hans tillstånd, om hans smärtsamma förnimmelser, lär sig läkaren i en eller annan grad patientens objektiva tillstånd, de patologiska grunderna för sjukdomen. Dessutom är objektiv forskning inte begränsad till laboratorie- och instrumentella metoder. Objektiva metoder inkluderar de vanliga klassiska fysiska metoderna: palpation, slagverk, auskultation. Och vid användning av det senare är möjligheten till subjektiv bedömning och tolkning av vissa objektiva indikationer mycket stor. Sålunda kan alla typer av patientens kognition samtidigt vara objektiv till sitt innehåll och subjektiv till formen. Detta beror på att informationen som erhålls med hjälp av instrumentella metoder dechiffreras och förklaras av smala specialister med olika nivåer av professionell utbildning, som ofta inte är direkt bekanta med patientens smärtsamma tillstånd.

Diagnostik är huvudformen av en läkares kognitiva aktivitet. "Att fastställa en diagnos är en komplex kognitiv process, vars essens är reflektionen av objektivt existerande mönster i en läkares sinne. I huvudsak står han inför samma uppgift som alla andra forskare - upprättandet av objektiv sanning, "- noterade medicinteoretiker, filosoferna Tsaregorodtsev G.I. och Erokhin V.G.

Den diagnostiska processen består av följande steg: undersökning av patienten, analys av erhållna fakta och skapandet av en syntetisk bild av sjukdomen hos denna patient, konstruktion av en diagnos, verifiering av sanningen av diagnosen och dess klargörande under behandling av patienten, prognos för sjukdomen och dess utfall.

Före starten av diagnostiska åtgärder hos läkaren, på basis av patientens undersökningsdata (anamnes) och hans egna observationer, korrelerade med professionell kunskap, bildas en hypotes om diagnos, där element av objektiv och subjektiv kunskap är nära sammanflätade. Ytterligare diagnostiska åtgärder syftar till att maximera approximationen av hypotetisk kunskap om diagnosen till sann kunskap baserad på objektiva data.

Läkaren, "börjar undersökningen och objektiv undersökning av patienten, utser ytterligare laboratorietester och studier, han har i huvudsak redan i huvudet en viss undersökningsplan och en viss uppsättning hypoteser om den möjliga diagnosen av sjukdomen. ... I stadiet för att förstå de erhållna uppgifterna, i processen för differentialdiagnos, agerar läkaren inte som en "ren" teoretiker. Han kontrollerar ständigt sin egen tankegång med objektiva indikatorer på utvecklingen av sjukdomen, analyserar dynamiken i förändringar i sjukdomens symptom, letar efter nya empiriska bevis för sin hypotes."

Vid vart och ett av dessa stadier utförs en nära interaktion mellan de sensoriska och rationella sidorna av kognition, det objektiva och subjektiva manifesteras i bilden av sjukdomen hos en viss patient.

"Den diagnostiska processen har vissa specifika egenskaper som skiljer den från andra typer av kognitiv aktivitet. Först och främst är diagnostik, som det följer av själva innebörden av termen "diagnos", en erkännandeprocess ", dvs. det är processen att etablera en viss manifestation av en patologisk process av en viss typ. I den individuella bilden av sjukdomen, både allmänt och särskilt, specifikt för en given person, manifesteras egenskaper hos en viss sjukdom.

Samma sjukdom förekommer hos olika personer med olika kombination av karakteristiska och okarakteristiska symtom för den. Varje patient har en specifik sjukdom, inte "strängt enligt reglerna", men med hänsyn till de individuella egenskaperna hos hans kropp, hans personlighet. I medicinsk praxis stöter man ofta på "atypiska" fall. Detta är en manifestation av det allmänna i individen, det specifika. Komplexiteten av diagnostik manifesteras främst i det faktum att i individen att se det allmänna och tillämpa nödvändiga metoder och medel, med hänsyn till både det allmänna och individen. "I huvudsak ..." konsten "diagnostik är en individualisering av diagnosen av den nosologiska formen av sjukdomen, med hänsyn till patientens egenskaper och andra specifika omständigheter."

"Flätning av de mest varierande yttre och interna, ibland slumpmässiga omständigheter, förvandlar diagnostisk aktivitet till en verkligt kreativ handling."

Den fastställda diagnosen kan ha olika grad av sanning, d.v.s. kunskap om en persons sjukdom kan ha varierande grad av fullständighet och överensstämmelse med objektiv verklighet. Detta problem med medicinsk kunskap är direkt relaterat till problemet med medicinska fel.

Problemet med medicinska fel är en beteckning på problemet med fel som görs av medicinsk personal under sin yrkesverksamhet.

Nuförtiden är det vanligt att skilja på fel orsakade av objektiva och subjektiva skäl. Denna underindelning är baserad på distinktionen mellan villfarelse och självmisstag. Till exempel, om en läkare i sin praktik stöter på en ny sjukdom okänd för vetenskapen och utan att veta om det, försöker förklara den med hjälp av sina kunskaper och idéer, då har han fel. Orsakerna till villfarelsen i detta fall beror inte på honom eller någon annan. När en läkare agerar felaktigt på grund av brister i sin utbildning eller oförmåga att korrekt bedöma en objektivt svår situation, talar de om ett medicinskt fel.

Alla källor till diagnostiska fel är förknippade med processen för interaktion mellan ett erkännande subjekt (medicinsk arbetare) med ett visst föremål för medicinsk kunskap. Därför är "uppdelningen av fel i objektiva och subjektiva helt relaterad till kunskapsämnets aktivitet - en enskild läkare."

Det finns inga yrken vars specialister inte skulle ta fel i sin praktik. Även de gamla romarna formulerade sin observation om misstag i form av ett axiom: "Det är vanligt att alla gör fel" (Errare humanym est). Naturligtvis har läkare också fel. Men särdrag medicinska fel är att deras konsekvens är skada på hälsan, och i vid bemärkelse, på en annan persons liv.

Subjektiva källor till yrkesfel medicinsk personal inkluderar: otillräcklig yrkesutbildning, förekomsten av luckor i yrkeskunskapen, överdrift av värdet av de egna sinnesorganens vittnesbörd, oförmåga att tänka logiskt, olämpliga generaliseringar och slutsatser, förutfattade meningar, påtryckningar från någon annans åsikt, orättvis inställning till ens egen yrkesuppgifter m.m.

Objektiva skäl för medicinska, inklusive diagnostiska fel innefattar allt som är förknippat med den allmänna utvecklingsnivån för medicinsk kunskap, med de reella möjligheterna att fastställa en diagnos, d.v.s. alla de förhållanden som inte beror på individers vilja och kunskap.

Högt kvalificerade specialister har också fel, och här är orsakerna av en annan karaktär: komplexiteten i sjukdomsförloppet, bristen på kunskap om denna fråga inom medicinsk vetenskap själv. Och i dessa fall är ett kreativt tillvägagångssätt för att lösa det befintliga problemet, en specialists professionella intuition, av stor betydelse.

Inom medicinsk etik finns ett begrepp om "medicinskt fel". Det är fortfarande till stor del diskutabelt, och i den moderna medicinens förhållanden är det fyllt med nytt etiskt, filosofiskt och juridiskt innehåll.

Försummelse, vårdslöshet, bristande yrkeskunskaper och färdigheter som orsakade skada på patientens hälsa (och i extrema fall död) under olika historiska perioder av medicinens existens fick olika konsekvenser för läkaren (eller annan medicinsk arbetare).

Kung Hammurabis lagar, som regerade i mitten av det 2:a årtusendet f.Kr., listar straffen för felaktig behandling. Till exempel, om patienten, som ett resultat av en misslyckad operation, förlorade synen, tappade läkaren sina armar. Således odlade sällskapet läkarens ansvar för hans professionella handlingar.

I de tidiga stadierna av bildandet av inhemsk medicin likställdes en läkares handlingar med häxkonst, med "trolldom - trolldom". Under perioden med Peter den stores reformer utfärdades ett dekret som införde obligatorisk obduktion av lik i fall av död av en person i läkarnas plikt. Detta var det första steget mot den vetenskapliga förståelsen av riktigheten av diagnos och behandling av patienter, identifiering och analys av läkares misstag.

Under 1900-talets sista decennier. i samband med utvidgningen av medborgarnas rättigheter, ökningen av människolivs värde, blir ett system med laglig bestraffning av medicinsk personal för att ha orsakat skada på en patients hälsa allt mer utbrett.

Många anser att den enastående läkaren och vetenskapsmannen N.I. Pirogovs attityd är ett exempel på en läkares inställning till sina professionella misstag. Han ansåg att läkare borde göra det bästa av sina professionella misstag och berika både sin egen erfarenhet och den samlade erfarenheten av medicin. Endast detta sätt uppfyller kraven för professionell medicinsk etik, och endast på detta sätt livsställning kan kompensera för "det onda med medicinska misstag".

Den enastående ryska läkaren I.A. Kassirsky noterade med rätta: "... Medicinska fel är allvarliga och alltid faktiska problem helande. Det måste erkännas att oavsett hur väl det medicinska arbetet är, så är det omöjligt att föreställa sig en läkare som redan har en stor vetenskaplig och praktisk erfarenhet bakom sig, med en utmärkt klinisk skola, mycket uppmärksam och seriös, som i sitt arbete exakt kunde bestämma någon sjukdom och så att behandla den utan fel, för att utföra idealiska operationer."

I.V. Davydovskys verk var en slags milstolpe i historien om bildandet av moderna idéer om medicinska fel. Nya accenter i innehållet i begreppet "medicinska fel" av I.V. Davydovsky är följande:

1. "Medicinska misstag är ett irriterande äktenskap i medicinsk praxis." Tyvärr är det omöjligt att föreställa sig en läkare som inte skulle göra diagnostiska och andra professionella misstag. Poängen är objektets extraordinära komplexitet.

2. Hur brådskande problemet med medicinska fel är har objektiva förutsättningar. Först och främst bör det noteras den kraftigt ökade "aktiviteten" moderna metoder behandling och diagnos, samt de negativa aspekterna av progressiv specialisering inom medicin.

3. Registrering, systematisering och studier av medicinska fel bör genomföras systematiskt och överallt. Huvudmålet för sådan verksamhet inom varje klinisk institution bör vara pedagogisk vård för framväxt av professionalism, sjukhusläkare.

4. Det är fundamentalt viktigt i analysen av medicinska fel att skilja okunnighet från okunnighet, med andra ord: en läkare är bara en person, en åtgärd, hans ansvar för professionella fel (inte bara i juridiska, utan också i moraliska och etiska termer ) måste ha några objektiva kriterier. Om en läkare inte känner till de grundläggande grunderna för anatomi, fysiologi och klinik, bör han avlägsnas från arbetet.

En snävare betydelse av begreppet "medicinskt fel" fick senare inom rättsmedicinen. Alla negativa resultat av behandlingen, kausalt relaterade till läkarens handlingar, delar hon in i straffrättsligt straffbara handlingar, medicinska fel och olyckor. Människors liv och hälsa skyddas faktiskt av straffrätten. För att vara konsekvent bör alla fall av dåliga behandlingsresultat bli föremål för straffrättsliga förfaranden. Uppenbarligen är detta socialt orimligt, praktiskt taget ogenomförbart och slutligen meningslöst. "Medicinska fel" är ursäktliga på grund av vissa objektiva och subjektiva omständigheter, tillstånd som är inneboende i den medicinska praktiken i sig.

Tesen om "läkarens rätt att göra ett misstag" är ohållbar både ur logiksynpunkt och ur världsåskådningssynpunkt.

Ur logisk synvinkel: det är omöjligt att låta existensen för givet, professionella konflikter mellan läkare - "ett olyckligt äktenskap" - inträffar på grund av omständigheter okontrollerade av läkaren, och inte enligt lag.

Ur världsperspektivet: om en läkares yrkesverksamhet medvetet fokuseras på misstag, förlorar den sin humanistiska natur. Idén om "marginal för fel" demoraliserar läkaren.

Komplikationer av läkemedelsbehandling förtjänar exklusiv uppmärksamhet från läkare, farmakologer och all medicinsk personal.

Begreppet "medicinskt fel" betonar mer den subjektiva sidan av en medicinsk arbetares yrkesverksamhet, hans förmåga att tillämpa medicinska vetenskapens allmänna bestämmelser på enskilda sjukdomsfall, bedömningen av felaktiga professionella handlingar ur ansvarssynpunkt (moralisk , Rättslig).

Begreppet "iatrogeni" är till stor del korrelerad med begreppet "medicinskt fel". För närvarande betyder detta begrepp ………………….

Iatrogenier orsakas av medicinska personals professionella fel.

På grund av deras extrema betydelse för andra människor, bör medicinska arbetares professionella misstag vara den negativa erfarenheten som bör analyseras ingående för att förhindra att den upprepas i framtiden. Varje misstag måste bedömas av en specialists eget samvete. Detta är den professionella plikten för en läkare. Leo Tolstoy skrev: "Försök att uppfylla din plikt, och du kommer omedelbart att veta vad du är värd."

Sida 4 av 8

Diagnostiska undersökningsmetoder eller diagnostisk teknik

Metoder för diagnostisk observation inkluderar medicinsk observation och undersökning av patienten, samt utveckling och tillämpning av speciella metoder för att studera morfologiska, biokemiska och funktionella förändringar i samband med sjukdomen. Historiskt sett inkluderar de tidigaste diagnostiska metoderna huvudmetoderna för medicinsk forskning - historia, undersökning, palpation, slagverk, auskultation.
Det finns 3 typer av patientundersökning: a) förhör, b) undersökning, slagverk, palpation, auskultation, det vill säga direkt sensorisk undersökning, och c) laboratorie- och instrumentundersökning. Alla tre typerna av undersökningar är både subjektiva och objektiva, men den mest subjektiva metoden att ifrågasätta. När man genomför en patientstudie måste läkaren vägledas av ett visst system och strikt följa det. Detta examensschema lärs ut på medicinska institut och först och främst på avdelningarna för propedeutik.
Subjektiv undersökning.
Undersökning av patienten börjar med att lyssna på hans klagomål och ifrågasätta, som är de äldsta diagnostiska teknikerna. Grundarna av rysk klinisk medicin fäste stort diagnostiskt värde på patientens klagomål, hans berättelse om hans sjukdom och liv. M. Ya. Mudrov introducerade för första gången i Ryssland det planerade förhöret av patienter och sjukdomens historia. Trots den till synes enkelhet och allmänna tillgängligheten är förhörsmetoden svår, kräver avsevärd skicklighet och specialutbildning av läkaren. Samla anamnes, är det nödvändigt att identifiera sekvensen av utvecklingen av vissa symtom, en möjlig förändring i deras svårighetsgrad och natur under utvecklingen av den patologiska processen. I de första dagarna av sjukdomen kan besvären vara milda, men intensifieras i framtiden. Enligt BS Shklyar (1972), "... patientens klagomål, hans förnimmelser är en återspegling i hans sinne av de objektiva processer som sker i hans kropp. Förmågan att reda ut dessa objektiva processer bakom patientens verbala klagomål beror på läkarens kunskap och erfarenhet ”.
Patienternas besvär har dock ofta ett rent funktionellt ursprung. I vissa fall, på grund av ökad emotionalitet, förvränger patienter oavsiktligt sina inre förnimmelser, deras besvär blir otillräckliga, förvrängda och har en rent individuell svårighetsgrad. Samtidigt finns det besvär som är generella till sin natur, men inneboende i vissa sjukdomar, till exempel hjärtsmärta som strålar ut till vänster arm med angina pectoris etc. De huvudsakliga besvären är de som bestämmer den underliggande sjukdomen, de är vanligtvis den mest konstanta och ihållande , intensifieras när sjukdomen fortskrider. MS Maslov (1948) betonade att en korrekt utförd analys av sjukdomens anamnes och symptomatologi är alfa och omega för medicinsk aktivitet, och vid diagnos av pylorusstenos hos spädbarn är anamnesen av avgörande betydelse. Av stor betydelse är anamnesen vid diagnos av runda magsår i magen, duodenalsår hos barn. MS Maslov trodde att i ett antal barnsjukdomar är anamnesen allt, och objektiv forskning är bara ett litet tillägg och diagnosen är ofta klar när anamnesen är klar. M.S. Maslov betonade enträget att inom pediatrik bör diagnosen i första hand ställas på basis av anamnesdata och så enkla metoder för objektiv undersökning som undersökning, slagverk, palpation, auskultation, medan komplexa undersökningsmetoder som klargör diagnosen endast bör tillgripas när när läkaren har en viss uppfattning om sjukdomen.
När du lyssnar på klagomål och ifrågasätter patienten bör läkaren inte glömma att patienten inte bara är ett objekt utan också ett ämne, därför bör du, innan du fortsätter med en detaljerad förhör, bekanta dig med patientens personlighet, ta reda på åldern, yrke, tidigare sjukdomar, livsstil och levnadsförhållanden, med mera, vilket kommer att bidra till att bättre förstå patientens personlighet och sjukdomens natur. Läkaren måste alltid komma ihåg att patienten är en person. Tyvärr betonar inte studenter vid institut denna position särskilt mycket, och uppmärksamheten på patientens personlighet bör ständigt ökas. Underskattning av personlighet härrör från en missuppfattning av den biologiska och sociala rollen hos en person. Endast som ett resultat av ett integrerat förhållningssätt till patienten som person kan extremerna av både biologism och vulgär sociologism undvikas. Utbudet av miljöpåverkan på människokroppen är stort, men det beror till stor del på organismens individuella egenskaper, dess ärftliga anlag, reaktivitetstillstånd etc. tillstånd av högre nervös aktivitet, och själva ifrågasättandet bör klassificeras som specifikt undersökningsmetoder. IP Pavlov ansåg att metoden att ifrågasätta var en objektiv metod för att studera en persons mentala aktivitet.
Patienternas intellektuella utveckling är annorlunda, därför bör läkaren redan i undersökningsprocessen utveckla det mest acceptabla sättet för kommunikation för en given patient. Det händer att vissa läkare är oförskämda i konversationer, andra faller i en sockersocker ton ("älskling", "älskling"), och ytterligare andra tar till ett medvetet primitivt, pseudodemokratiskt sätt att prata med en patient. Bernard Shaw påpekade en gång att det finns 50 sätt att säga ja eller nej, men bara ett sätt att skriva dem. Läkaren bör ständigt övervaka tonen i hans samtal med patienten. Falsk ton förmår inte patienten att öppna samtal med läkaren. Man bör komma ihåg att patienten, under förhöret, i sin tur studerar läkaren, försöker ta reda på graden av hans kompetens och tillförlitlighet. Därför bör läkaren kunna hitta medlidande att lyssna på patienten den gyllene medelvägen kommunikation, som ligger mellan strikt objektivt officiellt uppträdande och överdriven sentimental omsorg. En bra läkare är en som du kan prata med hur som helst: från ett lätt, opretentiöst samtal till ett djupt, seriöst åsiktsutbyte. Ordet "läkare" kommer från det gamla ryska ordet "ljug", som betyder "att tala", "att prata". Förr i tiden var en läkare tvungen att kunna "tala" sjukdom. Inom diagnostik spelas en viktig roll av det direkta intrycket, intrycket av "första anblicken".
En egenskap hos mänskligt tänkande är att det aldrig är isolerat från andra manifestationer av psyket, och framför allt från känslor, därför kan inte alla sanningar bevisas med endast formella logiska medel (V.A.Postovit, 1985). Informationsbehandling i hjärnan utförs med hjälp av 2 program - intellektuella och känslomässiga. Genom nära psykologisk kontakt med patienten söker läkaren vid patientens säng ta reda på det mest karakteristiska, det viktigaste, som rör både personligheten och själva sjukdomen. Filosofen Platon var förvånad över att konstnärer som skapar bra verk inte vet hur de ska förklara sin styrka, därav myten om konstnärernas "herdens intelligens". I verkligheten, tydligen, det kommer om harmoni i konsten, som fortfarande är otillgänglig för systematisk analys.
Att ifrågasätta är en svår och komplex undersökningsmetod, för att bemästra som du behöver arbeta hårt och mångsidigt med dig själv. Tyvärr vet inte några av de utexaminerade från våra medicinska universitet hur de ska lyssna med intresse och uppmärksamma patienter. Det är viktigt att lyssna på patienten med ett stetoskop, men det är ännu viktigare att bara kunna lyssna på honom, för att lugna ner honom. Anledningen för det här
oförmågan ligger i den fortfarande svaga praktiska utbildningen av unga läkare, i den otillräckliga övningen av deras kommunikation med patienter under studietiden. Neuropsykologen M. Kabanov klagade på att över 6 års studier studerar läkarstudenter människokropp 8000 undervisningstimmar, och den mänskliga själen (psykologi) är bara cirka 40 timmar ("Pravda" från 28-V-1988).
För närvarande, i samband med tekniskiseringen av den diagnostiska processen och behandlingen, går principen om en individuell inställning till patienten alltmer förlorad. Ibland börjar läkaren glömma att patienten är en person, underskattar patientens psykologi, men att behandla är till stor del att kunna kontrollera patientens personlighet. Därför är det vid institutet nödvändigt att ingjuta i den framtida läkaren så mycket som möjligt en integrerad-personlig riktning för medicin, odlad sedan Hippokrates tid.
Det märks att ju lägre kvalifikationer läkaren har, desto mindre talar han med patienten. Anamnesen kan vara ganska fullständig när full psykologisk kontakt är etablerad mellan läkaren och patienten. Patienter kan berätta olika för olika läkare om sin sjukdom. Kvinnor berättar till exempel ofta olika om sig själva och om sjukdomen, beroende på om läkaren är kvinna eller man. Ju mer erfaren läkaren är, desto mer data får han när han förhör patienten.
Patientens klagomål spelar en ledande roll i bildandet av den diagnostiska riktningen för läkarens tänkande. Den primära diagnostiska "sorteringen" beror på patientens besvär. Patienten förklarar först och främst de besvär som har väckt hans uppmärksamhet och som verkar vara de viktigaste, vilket dock inte alltid är fallet och dessutom gäckar många symtom patientens uppmärksamhet eller är till och med okända för honom. Därför bör klargörandet av klagomål inte reduceras till deras passiva lyssnande, läkaren är skyldig att aktivt ifrågasätta patienten och därför består denna undersökningsprocess, som vi redan har nämnt, av två delar: en passiv-naturlig berättelse om patient och ett aktivt-skickligt, professionellt förhör av läkaren. Låt oss påminna om att S.P. Botkin påpekade att insamlingen av fakta borde genomföras med en viss vägledande idé.
Genom att utföra ett aktivt förtydligande av patientens klagomål bör läkaren sträva efter att upprätthålla fullständig objektivitet och i inget fall ställa frågor till patienten, i vars formulering ett redan bestämt svar föreslås i förväg. Sådana frågor ställs ofta av läkare som är benägna att få en partisk diagnos och försöker på konstgjord väg få fakta under den diagnos de har uppfunnit i förväg. I dessa fall manifesteras läkarens ohälsosamma önskan att lysa framför patienten eller omgivningen med hans påstådda klokhet. Det finns också patienter som lätt kan föreslås som söker läkarens plats och på ett oberäkneligt sätt samtycker till honom. Diagnosen ska inte vara partisk.
På 50-talet arbetade en medelålders, erfaren assisterande terapeut, som var benägen att skryta, på Kievs medicinska institut. En gång, när han undersökte en sjuk, vördnadsvärd ukrainsk bondkvinna med elever i 6:e årskursen och inte hittade "gravida ränder" på huden på hennes mage, skröt han till eleverna att patienten inte hade några barn och bad henne bekräfta detta. Patienten bekräftade, men efter en paus, under vilken docenten segrande tittade runt eleverna, tillade hon: "Det finns tre söner, och alla tre är på viini." Det visade sig vara en pinsamhet, som många fick veta om.
Efter att ha klargjort patientens klagomål, fortsätt till den viktigaste delen - förhör, anamnes. Anamnes är patientens hågkomst, hans berättelse om sjukdomens uppkomst och utveckling i patientens egen förståelse. Detta är en "medicinsk historia". Men det finns också en "livshistoria" - det här är patientens berättelse om sitt liv, om de sjukdomar han led.
G.A. Reinberg (1951) pekade ut en "förglömd historia" - aktiv identifiering i patientens minne av långa och redan glömda händelser och den så kallade "förlorade historien" - identifiering i tidigare liv patienten av sådana händelser, som han själv inte känner till i huvudsak. Som ett exempel på en "förlorad anamnes" beskriver GA Reinberg en patient som fick diagnosen visceral syfilis på basis av tillgängliga indirekta tecken - en benfraktur som inte läker, och patienten kände inte till sin syfilissjukdom. G.A. Reinbergs förslag spreds dock inte. En "bortglömd historia" är i grunden en livshistoria, och allokeringen av en "förlorad historia" är ganska konstlad.
Värdet av anamnes i diagnos kan knappast överskattas, även om det inte är lika för olika sjukdomar. Som G, A. Reinberg (1951) påpekar fanns det i slutet av 1800-talet och början av 1900-talet en tvist mellan terapeuter från Moskva och St. Petersburg: Moskvaskolan fäste stor vikt vid att ställa en diagnos till anamnes, S:t Petersburg-skolan - till en objektiv undersökning. Livet har visat att endast en skicklig kombination av subjektiva och objektiva undersökningsdata tillåter det mest fullständiga erkännandet av sjukdomen. Erfarna läkare vet att en god anamnes är hälften av diagnosen, särskilt om patienten tillräckligt fullständigt och korrekt har förmedlat symtomen och de är specifika, och läkaren har att göra med en sjukdom i den kliniska bilden av vilken subjektiva symtom råder.
Att samla in anamnes, som tidigare nämnts, består av en avslappnad berättelse om patienten om sjukdomens uppkomst och utveckling och ett riktat förhör av läkaren, under vilket han bedömer det väsentliga och obetydliga i berättelsen, samtidigt som han observerar det neuropsykiska tillståndet hos patienten. patient. Det vill säga, vi betonar än en gång att förhör inte är en passiv process av mekaniskt lyssnande och registrering av information om en patient, utan en systematisk process som organiseras av en läkare.
Metoden för att samla in anamnes utvecklades perfekt i Moskva-klinikerna för grundarna av inhemsk terapi, G.A. Zakharyin och A.A. Ostroumov. GA Zakharyin betonade ständigt behovet av att följa ett strikt schema för att undersöka patienter och påpekade i sina kliniska föreläsningar (1909): "En nybörjarläkare, om han inte behärskar metoden själv ... frågar i alla fall ... blir buren bort med det första intrycket ... hoppas snabbt kunna lösa fallet genom att ställa några relaterade frågor till patienten, men inte uttömma hela organismens tillstånd genom att ifrågasätta ... det enda rätta, om än långsammare och svårare, sättet är att observera fullständigheten och den välkända en gång accepterade ordningen i studien." GA Zakharyin förde anamnesmetoden till virtuositet, men ägnade mindre uppmärksamhet åt objektiva symptom. Enligt hans åsikt låter anamnesen dig få en mer exakt uppfattning om sjukdomen än de kända fysiska metoderna för forskning.
Det finns olika scheman för anamnes som lärs ut i medicinska institutioner, men vilka scheman läkaren än följer, är det nödvändigt att de säkerställer tillräcklig fullständighet av undersökningen av patienter och inte tillåter att något som är viktigt för diagnosen saknas. Därför, när man samlar in anamnes, bör man inte avvika från planen för förhör, förmågan att höra patienten är inte en enkel önskan - trots allt lyssnar vi ibland, men hör inte, vi tittar, men ser inte. Sekventiella förhör ger en enorm mängd information, som ofta ersätter komplexa diagnostiska studier, och bestämmer ibland diagnosen. R. Hegglin (1965) menar att på grundval av anamnesdata ställs diagnosen i mer än 50% av fallen, enligt fysisk undersökningsdata, i 30%, och enligt laboratoriedata, i 20% av patienterna. V. Kh Vasilenko (1985) påpekade att i nästan hälften av fallen tillåter anamnesen den korrekta diagnosen. Den berömda engelske kardiologen PD White (1960) sa att om en läkare inte kan samla in en bra historia, och patienten inte kan berätta det bra, är de båda i fara: den första från mötet, den andra från användningen av misslyckad behandling . PD White (1960) betonade att patientens historia ofta innehåller många nycklar för att lösa frågor om diagnos och behandling, men det är ofta denna del av patientens undersökning som är mest eftersatt av läkare. Brådska och brist på systematiskt ifrågasättande är vanligtvis orsakerna till denna försummelse. Att samla in anamnes är mer tidskrävande än andra typer av undersökningar, men läkaren ska inte spara tid på anamnesen.
Det accepterade förfarandet för att undersöka patienten, när förhöret utförs tidigare, och sedan den objektiva undersökningen kan dock inte vara absolut, eftersom det ofta, när vissa symtom upptäcks, finns ett behov av att återgå till anamnesen, förtydliga eller komplettera dess olika aspekter, beakta och utvärdera dem. från nya befattningar. Enligt NV Elshtein (1983) är de huvudsakliga misstagen av terapeuter när de samlar in anamnes följande: a) underskattning av karakteristiska besvär, brist på önskan att ta reda på sambandet mellan symtom, tid, frekvens av deras utseende, b) underskattning av skillnad mellan uppkomsten av sjukdomen och uppkomsten av dess exacerbation, c) underskattning av epidemiologisk, "farmaka-allergologisk" anamnes, d) underskattning av levnadsförhållanden, familjerelationer, sexuellt liv... Förhörsmetoden bör betraktas som en strikt objektiv och vetenskaplig metod för att undersöka patienten, med hjälp av vilken läkaren, förutom att klargöra arten av patienternas klagomål, gör en första uppfattning om bilden av patienten. sjukdomen som helhet, vilket bildar en preliminär diagnos.
Objektiv undersökning.
De diagnostiska teknikerna hos de stora klinikerna från det förflutna, tillsammans med ifrågasättande och observation, var så enkla fysiska metoder som palpation, slagverk och auskultation. Hippokrates påpekade att bedömningar om sjukdomen uppstår genom syn, känsel, hörsel, lukt och smak. Hippokrates gjorde också det första försöket till auskultation av patienter. Fysiska metoder för att undersöka patienter har behållit sin betydelse för närvarande, trots att de redan har uttömt sina möjligheter i förhållande till att fastställa nya vetenskapliga fakta. Utvecklingen av vetenskap och medicinteknik gjorde det möjligt att förbättra och komplettera enkla fysiska undersökningsmetoder med nya instrument och apparater, vilket avsevärt ökade diagnostiknivån.
Men även nu är den huvudsakliga diagnostiska metoden den kliniska metoden, vars essens är den direkta undersökningen av patienten med hjälp av läkarens sinnen och några av de enklaste enheterna som ökar upplösningen av sinnesorganen. Den kliniska metoden inkluderar analys av patientens besvär, anamnes, undersökning, palpation, slagverk, auskultation, observation i sjukdomens dynamik.
Man kan inte på allvar prata om diagnostik om läkaren inte kan tillräckligt många undersökningsmetoder och inte är säker på tillförlitligheten av sin undersökning. Om en läkare inte känner till den kliniska metoden, kan han inte anses vara en praktisk läkare. En läkare, som en musiker, måste vara flytande i tekniken att undersöka en patient.
Att bemästra den kliniska metoden för att undersöka en patient är inte så lätt som det verkar vid första anblicken - det kräver mycket arbete och år. Även om fysiska metoder (undersökning, palpation, slagverk, auskultation) hänvisas till som de enklaste metoderna, måste termen "enklaste metoder" förstås med hänsyn till att dessa metoder är både enkla och komplexa: enkla - eftersom de inte kräver komplex utrustning , men komplex - för att bemästra dem krävs en lång och seriös träning. Fysiska metoder ger ibland mer information än instrumentella. Symtom på sjukdomen, som upptäcks med den kliniska metoden, är det primära faktamaterialet som ligger till grund för diagnosen. Det första villkoret effektiv tillämpning kliniska forskningsmetoder är tekniskt korrekt innehav av dem, den andra är deras strikt objektiva tillämpning, och den tredje är fullständigheten av patientens undersökning "från topp till tå" även när diagnosen är förmodligen klar vid första anblicken. Även en ung och oerfaren läkare som samvetsgrant, utan brådska, som undersökte en patient, känner honom bättre än en mer erfaren specialist som hastigt tittade på honom.
När läkaren påbörjar undersökningen av patienten måste läkaren undvika partiskhet i sin åsikt om diagnosen, därför utförs själva undersökningen först och sedan redan förtrogen med intygen, utdragen och slutsatserna från andra medicinska institutioner. M.S. Maslov (1048) betonade att diagnosen generellt sett bör ställas på basis av anamnesdata och enkla metoder för undersökning, undersökning, slagverk, palpation och auskultation. Baserat på vår mångåriga praktiska erfarenhet tror vi att efter att ha undersökt en patient med hjälp av en klinisk metod är det redan möjligt att ställa en gissningsvis, och i vissa fall en berättigad diagnos. Om den kliniska metoden inte gör det möjligt att ställa en diagnos, tillgriper de ytterligare och mer komplexa undersökningsmetoder. Under den kliniska undersökningen av patienten, som noterats av I.N. Osipov, P.V. Kopnin (1962), används synen mest, med hjälp av vilken undersökningen utförs. Visuella stimuli har en mycket låg tröskel, så att även en mycket liten irritation redan är kapabel att orsaka visuella uppfattningar, som på grund av den obetydliga skillnadströskeln gör det möjligt för det mänskliga ögat att urskilja en ökning eller minskning av ljusstimulering med en mycket liten mängd .
Slagverk och auskultation bygger på hörselperception, palpation och delvis direkt percussion vid beröring, vilket också gör det möjligt att bestämma hudens fukt och temperatur. Lukt kan också spela en viss roll i diagnostik, och forntida läkare smakade till och med närvaron av socker i urinen vid diabetes. De flesta av de symtom som upptäcks med hjälp av synen, såsom hudfärg, kroppsbyggnad, stora förändringar i skelettet, utslag på hud och slemhinnor, ansiktsuttryck, ögonglitter och många andra tillhör kategorin pålitliga tecken . Det var inte för inte som den enastående barnläkaren N.F. Filatov ibland satt tyst en lång stund vid barnets säng och observerade honom. Den andra platsen när det gäller tillförlitlighet, efter symtom som upptäcks visuellt, tas av symtom som upptäcks genom palpation med hjälp av beröring, särskilt vid undersökning av lymf- och rörelseorganen, puls, bukorgan etc. Det bör noteras att de taktila förmågorna av fingrarna hos olika läkare är inte desamma, vilket beror på både medfödda egenskaper och förvärvad erfarenhet. Enastående husläkare VP Obraztsov, ND Strazhesko och andra har gjort mycket för att förbättra palpationsmetoden. Slagverks- och auskultationsdata baserade på hörseluppfattningar har endast relativ noggrannhet, eftersom vi inte uppfattar många ljud. Det är inte för inte som folket säger att det är bättre att se en gång än att höra hundra gånger, och förmodligen låter detta ordspråk inte någonstans så realistiskt som inom praktisk medicin. Det mänskliga örat skiljer ljud från 16 till 20 000 vibrationer på 1 s, men det har maximal känslighet för ljud med ett vibrationsområde på 1000 till 3000, medan känsligheten för ljud med ett vibrationsområde på upp till 1000 och över 3000 minskar kraftigt och ju högre ljudet, desto sämre upplevs det. Förmågan att skilja mellan tonhöjd och varaktighet av ett ljud varierar mycket individuellt, beroende på människors ålder, graden av kondition, trötthet och utvecklingen av hörselorganen, därför avslöjar slagverk och auskultation ofta bara troliga symtom som är av relativ betydelse, varför de måste behandlas mer försiktigt än till symtom som erhålls genom undersökning eller palpation.
De mänskliga sinnesorganen är inte så perfekta att det med deras hjälp var möjligt att upptäcka manifestationerna av alla patologiska processer, därför är det nödvändigt att utföra upprepade studier med dynamisk observation av patienten.
Tillståndet för många organ och patientsystem lämpar sig inte för direkt forskning, därför strävar klinisk medicin ständigt efter att övervinna begränsningarna och relativiteten hos sensoriska uppfattningar. Medicinsk uppfattning beror också på målen för undersökningen, nämligen: specialisten, tack vare sin erfarenhet och skicklighet, fixerad i de medvetna och undermedvetna sfärerna, kan se vad andra inte märker. Men du kan titta och inte förstå, känna och inte uppfatta - bara tänkande ögon kan se. Ingen kognition är möjlig utan förnimmelser. Den franska läkaren Trousseau uppmanade att ständigt observera patienter och memorera bilder av sjukdomar.
Den primära uppgiften för en objektiv undersökning är att identifiera huvudkomplexet av data som bestämmer den underliggande sjukdomen, nederlaget för ett visst system. V. I. Lenin definierade förnimmelsens roll som den första återspeglingen av den objektiva verkligheten i det mänskliga medvetandet: "Sans är en subjektiv bild av den objektiva världen" (Poly. Sobr. Soch. Vol. 18, s. 120). Det räcker dock inte att bara äga tekniken för att undersöka en patient, man måste sträva efter att lära sig patogenesen för varje symptom, för att förstå sambandet mellan symtom, eftersom känslan bara är det första steget av kognition, i framtiden, innehållet av förnimmelser med hjälp av tänkande bör omvandlas till begrepp, kategorier, lagar etc. inte utsätts för lämplig bearbetning av tänkande, kan de leda till felaktiga bedömningar i diagnosen. Om det med hjälp av den kliniska metoden inte är möjligt att ställa en diagnos eller det behöver klargöras, tillgriper de laboratorie- och instrumentundersökningsmetoder, särskilt till biokemiska, serologiska, röntgen-, EKG- och EEG-studier, funktionella (spirometri, dynamometri etc.) och andra forskningsmetoder samt för uppföljning av patienten.
Den utbredda introduktionen i klinisk praxis av olika instrumentella och laboratorieforskningsmetoder, vilket avsevärt ökar effektiviteten av diagnostik, ökade samtidigt möjligheten för biverkningar på patientens kropp. I detta avseende blev det nödvändigt att utveckla vissa kriterier för användbarheten och säkerheten hos diagnostiska metoder. Forskning bör vara säker, prisvärd, ekonomisk, tillförlitlig och korrekt, bör vara stabil och entydig i de resultat som erhålls med ett minimum av avvikelser. Ju färre antal felaktiga resultat, desto högre specificitet har forskningsmetodiken. Undersökningen av patienten bör vara ändamålsenlig, organiserad och inte spontan, för vilken läkaren behöver ha ett specifikt undersökningsschema och ett antagande om sjukdomens natur. På tal om riktningen för den diagnostiska undersökningen bör två sätt särskiljas: det första består i att förflytta medicinska tankar från studien av symtomet till diagnosen; och laboratorieundersökning, oavsett symtomens svårighetsgrad och karaktär. Det andra sättet är mer mödosamt, det tillgrips även när diagnosen verkar klar "vid första anblicken". Denna metod för att undersöka patienter lärs vanligtvis ut i medicinska institutioner. Toppmodern vetenskap låter dig studera det funktionella och strukturella tillståndet hos en person på följande nivåer: molekylär, cellulär, vävnad, organ, systemisk, organism, social, ekologisk. Man bör komma ihåg att misslyckandet med att upptäcka patologiska förändringar i kroppen är samma objektiva faktum som identifieringen av vissa symtom.
En viss inriktning bör även finnas inom laboratorieforskningen. Du bör inte ordinera för många laboratorietester, och om de också ger inte särskilt tydliga resultat, så klargör de inte bara diagnosen, utan förvirrar till och med den. Laboratorieassistenter, endoskopister, radiologer kan också ha fel. Och ändå är många analyser och instrumentella studier mer användbara än farliga om de utförs korrekt, i enlighet med indikationer och på ett icke-invasivt sätt.
Samtidigt blir många studier felaktiga och fruktlösa, tilldelas eller tolkas felaktigt, slumpmässigt, med otillräcklig förståelse för deras kliniska betydelse och med en felaktig bedömning av de erhållna resultaten, en svag möjlighet att koppla de resultat som hittats, överskattning av vissa och underskattning av andra studier. Låt oss ge ett exempel. Väl på vår klinik för viral hepatit, inom en vecka, började alarmerande slutsatser komma från laboratoriet om mycket låga siffror hos ett antal patienter med protrombinindex, vilket stod i klar motsägelse med det allmänna tillståndet och andra biokemiska parametrar i de flesta av dem. Det visade sig att laboranten gjorde ett grovt tekniskt fel vid undersökning av blodet. Men ett kraftigt reducerat protrombinindex hos sådana patienter är en av de formidabla indikatorerna på leversvikt, vilket kräver användning av brådskande och speciella terapeutiska åtgärder. Data från laboratoriestudier bör behandlas nyktert och kritiskt, laboratorie- och instrumentdata bör inte överskattas vid undersökning av patienter. Om det efter att ha undersökt patienter och använt laboratorie- och instrumentmetoder inte är möjligt att ställa en diagnos, tillgriper de (om patientens tillstånd tillåter) uppföljning. Efterföljande observation av utvecklingen av den patologiska processen, särskilt vid infektionssjukdomar som kännetecknas av ett cykliskt förlopp (med undantag för sepsis), gör det ofta möjligt att komma till den korrekta diagnostiska slutsatsen. Avicenna kände redan till uppföljningsobservationen som en diagnostisk metod och rekommenderade den allmänt för implementering i praktiken: "Om det är svårt att fastställa sjukdomen, stör inte och skynda inte. Sannerligen, antingen kommer varelsen (människan) att segra över sjukdomen, eller också kommer sjukdomen att definieras!" (citerad av V.Kh. Vasilenko, 1985, s. 245-246). IP Pavlov krävde ständigt "att observera och observera!" Förmågan att observera bör odlas i en själv från skolan, för att utveckla synskärpan, vilket är särskilt viktigt i den diagnostiska processen. Framstående läkare från det förflutna utmärkte sig genom sin förmåga att observera. Förmågan att observera kräver mycket tålamod, koncentration, långsamhet, vilket vanligtvis kommer med erfarenhet.
Min lärare, den berömda professorn i infektionssjukdomar, Boris Yakovlevich Padalka, hade ett avundsvärt tålamod och grundlighet i studiet av patienter och ingjutit ihärdigt dessa egenskaper hos sina anställda och elever. Han tröttnade aldrig på att lyssna på patienters klagomål, deras berättelser om deras sjukdom, ofta förvirrade, fragmentariska och ibland löjliga, osammanhängande. Vi, de anställda som deltog i omgångarna, blev ibland väldigt trötta fysiskt och ibland skällde ut professorn i hemlighet för hans, som det verkade oss, små noggrannhet. Men med tiden blev vi övertygade om nyttan av en så grundlig undersökning av patienter, när förtydligandet av subtila fakta och symtom hjälpte till att korrekt diagnostisera. Boris Yakovlevich, oavsett patientens svårighetsgrad och arten av hans sjukdom, undersökte alltid patienten i detalj, gjorde det långsamt och strikt konsekvent och undersökte systematiskt tillståndet för alla organ och system hos patienten.
1957, när jag var på affärsresa i staden U., blev jag inbjuden till en konsultation med en medelålders patient med hög feber med en oklar diagnos. Det fanns även erfarna diagnostiker bland dem som observerade patienten på sjukhuset, så jag bestämde mig för att undersöka patienten, precis som min lärare – så noggrant och noggrant som möjligt. Och så, i närvaro av flera lokala specialister som inte trodde på min tur, började jag sakta och strikt konsekvent och metodiskt undersöka patienten. Efter att ha undersökt det kardiovaskulära systemet, mag-tarmkanalen, urinvägarna kunde jag inte "fånga" något som förklarade patientens tillstånd, men när det gällde andningsorganen avslöjade percussion förekomsten av vätska i pleurahålan och diagnostiserades exudativ pleurit. I framtiden var diagnosen helt bekräftad, patienten återhämtade sig. Diagnosen var inte alls svår och undersöktes av lokala läkare inte av okunskap, utan av ouppmärksamhet. Det visade sig att patienten under de två sista dagarna före min undersökning inte undersöktes av den behandlande läkaren och under denna period skedde den huvudsakliga ansamlingen av vätska i pleurahålan. Inom diagnostik är det bättre att ärligt och modigt erkänna sin okunnighet och säga "jag vet inte" än att ljuga, hitta på falska diagnoser och skada patienten, samtidigt som man misskrediterar den medicinska titeln.
Det bör noteras att de mest karakteristiska kliniska symtomen och de mest adekvata laboratorietesterna motsvarar ett visst stadium av sjukdomen. Så, till exempel, med tyfoidfeber är blododling lättare att isolera vid den första veckan av sjukdomen, medan Vidal-agglutinationsreaktionen ger positiva resultat först från början av den andra veckan, när specifika agglutininer ackumuleras i blodet. Med hjälp av tekniska innovationer inom diagnostik kan man dock inte falla i ren teknik, och komma ihåg att tekniken av diagnosen inte ersätter den direkta kliniska studien av patienten, utan bara hjälper honom. MS Maslov (1948) betonade det konventionella i funktionella, biokemiska och instrumentella forskningsmetoder, varnade för faran med fetischiserande siffror.
När man börjar undersöka en patient måste läkaren komma ihåg det intryck han gör på honom redan vid det första mötet, därför är det omöjligt att undersöka patienten i närvaro av främlingar. I rummet där undersökningen utförs bör det bara finnas två: en läkare och en patient, och om ett sjukt barn är det bara hans släktingar - i huvudsak är detta huvudinnebörden av "läkarmottagningen". Om det första mötet mellan läkaren och patienten misslyckas, kanske den korrekta psykologiska kontakten mellan dem inte uppstår, och trots allt, under detta möte måste läkaren lära känna patienten som person, göra ett positivt intryck på honom och vinna hans förtroende. Patienten måste känna sin sanna vän i läkaren, öppna upp för honom, förstå behovet av att vara ärlig mot honom, i sin tur måste läkaren kunna komma samman internt. Läkaren behöver utveckla en professionell förmåga att helt växla och fördjupa sig i sitt arbete så fort han är på sin arbetsplats. Endast i fallet med att etablera en god psykologisk kontakt mellan läkaren och patienten kan man räkna med fullständigheten av patientens undersökning, efterföljande fastställande av korrekt diagnos och utnämning av individualiserad behandling. Endast som ett resultat av direkt kommunikation mellan läkare och patient, som inte kan registreras på papper, kan man få en helhetsbild av patientens sjukdom och tillstånd.
Avslutningsvis vill jag än en gång understryka att en väl samlad anamnes, skickligt och noggrant genomförd objektiv forskning, korrekt tolkade undersökningsdata gör att läkaren i de flesta fall kan ställa en korrekt diagnos. Och även om denna triviala sanning är känd för alla, underskattas den hela tiden. Som mycket ung läkare försökte jag, tillsammans med en lika oerfaren kollega, diagnostisera en febrig medelålders patient som utmärkte sig genom sin tystnad och isolering. Efter att ha undersökt patienten hittade vi inga förändringar som kunde förklara förekomsten av en temperaturreaktion. Efter att ha stannat på kliniken efter en arbetsdag gick vi igenom dussintals sjukdomar, byggde upp mer än en diagnostisk hypotes, men kom inte fram till en säker slutsats. Nästa morgon bad vi biträdande professorn på vår avdelning, en äldre och mycket erfaren infektionsspecialist, att titta på vår mystiska patient. Vi hade nästan inga tvivel om att patienten skulle ställa till vissa svårigheter för vår äldre kamrat. Docenten, efter att ha förhört patienten, kastade tillbaka filten och upptäckte omedelbart ett fokus av erysipelas på patientens underben, men vi undersökte patienten bara till midjan och ägnade ingen uppmärksamhet åt hans ben. Jag och min unga kollega (senare professor-terapeut) och jag skämdes rejält, men vi drog en otvetydig slutsats för oss själva: patienten ska alltid undersökas allt - "från topp till tå"!
Mänskligt geni har skapat " Gudomlig komedi"," Faust "," Don Quijote "," Eugene Onegin "och andra stora skapelser som alla pratar om, men få människor läser eller läser om, så alla vet om vikten av kliniska diagnostiska metoder, men inte alla är fullt använda .
Maskindiagnostik.
Vetenskapens och teknikens landvinningar har trängt in i olika kunskapsområden, inklusive klinisk medicin, vilket underlättar lösningen av många forsknings- och praktiska problem. Maskindiagnostik är ett kunskapsverktyg och klinisk medicin bör djärvt ingå en allians med matematik och matematisk logik. Därför är det omöjligt att ge upp fördelarna med industrialisering och inom klinisk diagnostik, samtidigt som man försöker bevara så mycket som möjligt läkarens personliga kontakt med patienten. Tekniken, hur perfekt den än är, kan dock inte ersätta läkaren i att studera patienten som person. Alla framstående och välrenommerade läkare betonar ständigt klinikens och utövarens ledande roll i att rekonstruera bilden av sjukdomen på basis av subjektiva och objektiva data, samt klinisk analys av laboratorieforskningsresultat. En cybernetisk maskin kan inte arbeta med dialektisk logik, utan vilken formuleringen av en individuell diagnos eller en patients diagnos är otänkbar. Cybernetiska diagnostiska metoder är processerna för informationsbehandling med hjälp av en viss algoritm, i vars utveckling det finns tre huvudsteg: a) insamling av information om patienten och lagring av information, b) analys av den insamlade informationen, c) datautvärdering och diagnos. Man bör komma ihåg att problemet för en beräkningsmaskin är en person, inte en maskin; en person "pusslar" maskinen och den diagnostiska effekten kommer att bero på hur korrekt programmet för maskinen kompilerades.
Diagnosens logik.
Ett av de svåraste områdena för kognitiv aktivitet är den diagnostiska processen, där objektiva och subjektiva, tillförlitliga och probabilistiska är mycket nära sammanflätade och på många sätt. Diagnosen är speciell sort kognitiv process. "Kognition" - betyder bekantskap med kunskap. Detta är en sociohistorisk process av en persons kreativa aktivitet, som bildar hans kunskap, på grundval av vilken målen och motiven för mänskliga handlingar uppstår. Det finns två huvudriktningar i kunskapsteorin - idealism och materialism.
Idealism reducerar kognitionen till självkännedomen om "världsanden" (Hegel), till analysen av "förnimmelsernas komplexa", och förnekar möjligheten att känna till sakers väsen. Materialismen utgår från premissen att kunskap är en återspegling av den materiella världen, och reflektion är en universell form av anpassning av en organism till yttre orsakssamband i varats miljö. Den dialektiskt-materialistiska kunskapsteorin betraktar praktisk verksamhet som kunskapens grund och ett kriterium för kunskapens sanning. Det borde bara finnas en metod för kognition - den enda korrekta dialektiskt-materialistiska.
Dialektiken, om den gör anspråk på att vara framgångsrik, måste vara nära relaterad till den materialistiska kunskapsteorin och dialektiska metoder för tänkande. Dialektiken förutsätter en hög kultur av läkarens dialektiska tänkande. Alla stadier och aspekter av kognition inom något område är dialektiskt sammankopplade och genomsyrar varandra. När en person betraktar ett föremål "påtvingar" det så att säga de historiskt formade färdigheterna för dess bearbetning och användning, och sålunda framstår detta föremål inför en person som målet för hans handling. Levande kontemplation av föremål är därför ett ögonblick av sensorisk-praktisk aktivitet, utförd i sådana former som förnimmelse, perception, representation, etc.
Metodiken för diagnos är en uppsättning kognitiva medel, metoder, tekniker som används för att känna igen sjukdomar. En av metodsektionerna är logik - vetenskapen om tänkandets lagar och dess former, vars början lades av Aristoteles verk. Logiken studerar resonemangets gång, slutsatser. Den logiska aktiviteten av tänkande utförs i sådana former som koncept, bedömning, slutledning, induktion, deduktion, analys, syntes, etc., såväl som i skapandet av idéer och hypoteser. Läkaren bör ha en uppfattning om olika former av tänkande, samt skilja mellan färdigheter och förmågor, eftersom den medvetna karaktären av en persons aktivitet bestäms av kunskapssystemet, som i sin tur är baserat på ett system av färdigheter och förmågor. , som är grunden för bildandet av nya färdigheter och förmågor. Färdigheter är de föreningar som utgör en stereotyp, reproducerar så exakt och snabbt som möjligt och kräver minsta energiförbrukning, medan skicklighet redan är tillämpning av kunskap och färdigheter under givna specifika förhållanden.
Ett koncept är en tanke om objektens attribut; med hjälp av begrepp särskiljs liknande och väsentliga drag hos olika fenomen och föremål och fixeras i ord (termer). Kategorin av kliniska begrepp inkluderar ett symptom, ett symptomkomplex, ett syndrom.
Dom är en tankeform där något bekräftas eller förnekas om föremål och fenomen, deras egenskaper, samband och samband. Bedömning om ursprunget till "alla sjukdomar kräver kunskap om inte bara den huvudsakliga orsaksfaktorn, utan också många levnadsförhållanden, såväl som ärftlighet.
Inferens är en form av tänkande, som ett resultat av vilket ett nytt omdöme innehållande ny kunskap erhålls från ett eller flera kända begrepp och bedömningar. En av typerna av slutledningar är analogi - slutsatsen om likheten mellan två objekt baserat på likheten mellan individuella egenskaper hos dessa objekt. Inferens genom analogi i klassisk logik är en slutsats att ett givet ämne tillhör ett visst attribut, baserat på dess likhet i väsentliga attribut med ett annat enskilt ämne. Kärnan i slutledning genom analogi i diagnos består i att jämföra likheter och skillnader mellan symptom hos en viss patient med symptom på kända sjukdomar. MS Maslov (1948) noterade att "man kan bara skilja på vad som misstänks på förhand" (s. 52). Diagnostik i analogi är av stor betydelse för erkännande av infektionssjukdomar under epidemier. Graden av sannolikhet för slutledning i analogi beror på betydelsen och antalet liknande egenskaper. I Osipov varnar PV Kopnin (1962) för behovet av att iaktta försiktighet och kritik när man ställer en analog diagnos. Farligt i denna metod är frånvaron av en permanent plan för en systematisk omfattande undersökning av patienten, eftersom läkaren i vissa fall undersöker patienten inte i en strikt definierad ordning, utan beroende på det ledande klagomålet eller symtomet. Samtidigt är analogimetoden en relativt enkel och ofta använd metod för att känna igen sjukdomar. Inom klinisk medicin används denna metod nästan alltid, särskilt i början av den diagnostiska processen, men den är begränsad, kräver inte upprättande av omfattande kopplingar av symtom, identifiering av deras patogenes.
En viktig plats i diagnostik upptas av en sådan logisk enhet som jämförelse, med hjälp av vilken likheten eller skillnaden mellan objekt eller processer fastställs. Jämförelse är en utbredd kognitiv teknik, som läkare ofta tillgrep även på Hippokrates tid, under den empiriska perioden av medicinens utveckling. Du kan jämföra olika ämnen, processer, fenomen, både kvalitativt och kvantitativt och i olika avseenden. För diagnostik är inte varje jämförelse värdefull, därför bör den utföras enligt vissa regler, inklusive A.S. Popov,
VG Kondratyev (1972) inkluderar följande: a) bestämma, åtminstone ungefär, intervallet av de mest sannolika sjukdomar med vilka en jämförelse kommer att göras; b) isolera de ledande symptomen eller syndromen från den kliniska bilden av sjukdomen; c) bestämma alla nosologiska former i vilka det finns ett givet symptom eller syndrom; d) jämföra alla tecken på en specifik klinisk bild med tecknen på en abstrakt klinisk bild; e) utesluta alla typer av sjukdomar, utom en, den mest sannolika i detta fall.
Det är lätt att se att en konsekvent jämförelse av en specifik sjukdom med en abstrakt klinisk bild, enligt dessa regler, gör det möjligt att utföra differentialdiagnos och utgör dess praktiska väsen. Att känna igen en sjukdom är i själva verket alltid en differentialdiagnos, för en enkel jämförelse av två bilder av en sjukdom - abstrakt, typisk, som finns i en läkares minne och en specifik - hos patienten som undersöks, är en differentialdiagnos.
Jämförelse- och analogimetoder bygger på att hitta den största likheten och den minsta skillnaden i symtom. I kognitivt diagnostiskt arbete möter läkaren även begrepp som väsen, fenomen, nödvändighet, slump, erkännande, erkännande m.m.
Essens är den inre sidan av ett objekt eller en process, medan ett fenomen kännetecknar den yttre sidan av ett objekt eller en process.
Nödvändighet är något som har en anledning i sig och naturligt följer av själva essensen.
Olycka är något som har en anledning och en anledning till något annat, som uppstår från externa eller korkkopplingar, och på grund av detta kan det vara eller inte, det kan hända på det här sättet, men det kan också hända på ett annat sätt. Nödvändighet och slump, med förändrade förutsättningar, övergår i varandra, slumpen är både en form av manifestation av nödvändigheten och ett tillägg till den.
En förutsättning för varje kognitiv process, inklusive diagnostik, är igenkännandet och erkännandet av de studerade och relaterade, såväl som liknande fenomen och deras sidor i en mängd olika alternativ (K.E. Tarasov, 1967). Igenkänningshandlingen är begränsad endast till fixeringen och grunden av den integrerade bilden av ett objekt, objekt, fenomen, dess allmän syn på en eller flera grunder. Igenkänning är förknippat med konkret-sensorisk aktivitet, är en manifestation av minne, jämförbar med designprocessen, och är tillgänglig inte bara för människor utan också för högre djur. Således är igenkännandet begränsat till återgivningen av den integrerade bilden av objektet, men utan att tränga in i dess inre väsen. Igenkänningshandlingen är en mer komplex process som kräver penetrering i den dolda inre essensen av ett fenomen, ett objekt, ett objekt och etablering, baserat på ett begränsat antal yttre tecken, av en specifik struktur, innehåll, orsak och dynamik hos en givet fenomen. Igenkänning är jämförbart med processen att etablera, avslöja betydelsen av ett objekt, med hänsyn till dess interna och externa kopplingar och relationer. Men erkännande bör inte likställas med vetenskaplig kunskap, eftersom det är underordnat målen för praktisk förändring, omvandling av ämnet och inom varje område har sina egna egenskaper.
Gemensamt för igenkänning och igenkänning är att tankebanorna går från tecken till fenomen utifrån förkunskaper, förtrogenhet med fenomenet som helhet och dess mest generella specifika tecken. Men handlingarna för erkännande och erkännande i det praktiska livet uppträder inte isolerat - de kombineras och kompletterar varandra. När man ställer en diagnos i analogi, tillgrip först och främst enkel metod igenkänning och i den studerade symptomatologin av sjukdomen känner de igen tecknen på en tidigare känd abstrakt sjukdom. Vid utförande av en differentialdiagnos och särskilt en individuell diagnos (dvs. en patients diagnos) använder läkaren även igenkänningsmetoden, eftersom det krävs en mer djupgående penetrering i sjukdomens väsen, det krävs att ta reda på förhållandet mellan individuella symtom, att känna till patientens personlighet.
Sålunda, inom diagnostik, kan två typer av kognition urskiljas, varav den första är den enklaste och vanligaste, bygger på analogi och erkännande, när läkaren lär sig vad han redan vet, och den andra är mer komplex, baserat på handling av igenkänning, när kognitionen av en ny kombination av element, det vill säga patientens individualitet, upptäcks.
Induktion och deduktion är ännu mer komplexa metoder i den epistemologiska processen. Induktion (latin inductio - vägledning) är en forskningsmetod, som består i tankens rörelse från studiet av det enskilda till formuleringen av allmänna bestämmelser, det vill säga slutsatser som går från särskilda bestämmelser till allmänna, från individuella fakta till deras generaliseringar. Med andra ord, i fallet med induktion, går det diagnostiska tänkandet från individuella symtom till deras efterföljande generalisering och etablering av sjukdomsformen, diagnos. Den induktiva metoden bygger på en initial hypotetisk generalisering och efterföljande verifiering av slutsatsen på de observerade fakta. En induktiv slutsats är alltid ofullständig. V. I. Lenin påpekade: "Den enklaste sanningen, erhållen genom den enklaste induktiva metoden, är alltid ofullständig, för den är alltid ofullständig" (Soch. Vol. 38, s. 171). De slutsatser som erhålls med hjälp av induktion kan verifieras i praktiken deduktivt, deduktion.
Deduktion (latin deductio - deduktion) är en slutledning som rör sig, i motsats till induktion, från kunskap om en högre grad av allmänhet till kunskap om en mindre grad av allmänhet, från perfekt generalisering till individuella fakta, till detaljer, från allmänna bestämmelser till särskilda fall . Det finns ett antal former av deduktiva resonemang - syllogismer (grekiska - syllogismus - att få en slutsats, härleda konsekvenser); konstruktionen av serier av delande syllogismer ger läkarens analytiska arbete en rigorös och konsekvent karaktär. Om metoden för deduktion används i diagnostik, flyttar det medicinska tänkandet från den påstådda diagnosen av sjukdomen till de individuella symtomen som uttrycks i denna sjukdom och som är karakteristiska för sjukdomen. det. diagnostik består i det faktum att med deras hjälp avslöjas tidigare obemärkta symtom, det är möjligt att förutsäga uppkomsten av nya symtom som är karakteristiska för en given sjukdom, det vill säga med den deduktiva metoden är det möjligt att kontrollera riktigheten av diagnostiska versioner i processen för ytterligare observation av patienten.
I diagnostisk praxis måste läkaren vända sig till både induktion och deduktion och utsätta induktiva generaliseringar för deduktiv testning. Att använda enbart induktion eller deduktion kan leda till diagnostiska fel. Induktion och deduktion är nära besläktade och det finns varken "ren" induktion eller "ren" deduktion, men i olika fall och i olika skeden av den epistemologiska processen är den ena eller andra slutsatsen av primär betydelse.
Av diagnostikens tre avsnitt - semiologi, forskningsmetoder och medicinsk logik - är det sista avsnittet det viktigaste, eftersom semiologi och medicinsk teknik är av underordnad betydelse (V.A.Postovit, 1989). Varje läkare är till sin verksamhet dialektiker, men dialektiker är spontana och fasta i den marxistisk-leninistiska dialektikens vetenskapliga ställning. Läkaren är skyldig att behärska vetenskapligt dialektiskt tänkande. Förmågan att tillämpa dialektik är det som skiljer dialektik från icke-dialektik. Dialektisk materialism gör det möjligt att penetrera en sjuk persons hemligheter, att korrekt känna igen sjukdomarnas natur. I motsats till agnosticismen, som förnekar igenkännbarheten och dess inre lagar, förnekar den dialektiska materialismen, baserad på vetenskapens data och mänsklighetens världshistoriska praktik, resolut existensen av principen om okunnighet och bekräftar vetenskapens förmåga till obegränsad utveckling. Inom patologin finns det inget okänt, utan bara det som fortfarande är okänt, vilket kommer att upptäckas allteftersom medicinsk vetenskap utvecklas. Livet vittnar ovedersägligt om att när den kliniska kunskapen expanderar, upptäcks ständigt nya fakta, ny information om utvecklingsmönstren för patologiska processer.
Kunskap om dialektik, som grunden för den materialistiska världsbilden och metoden för kognition av omvärlden, som VMSyrnev och S.Ya Chikin betonar (1971), är nödvändig för studenter vid alla högre utbildningsinstitutioner, och ännu mer för medicinska studenter och läkare, eftersom det medicinska vardagsarbetet ständigt förknippas med dialektiskt tänkande. Tyvärr utförs ofta studenters och unga läkares bekantskap med den dialektiska metoden isolerad från praktiken, den är för teoretiserad och därför dåligt behärskad, och logik är vetenskapen om tänkandets lagar och dess former - särskilt viktigt för en läkare - varken i gymnasiet eller på ett medicinskt institut, inte studerat alls. I de få manualerna och manualerna om diagnostik sägs det lite om logik, dessutom är den ibland ganska primitiv, vilket skapar en förvrängd idé och orsakar en negativ inställning bland läkare till denna typ av vetenskap. M.S. Maslov (1948) ger följande rekommendationer om användningen av den dialektiska metoden i klinisk diagnostik: både i anamnesen och i symptomatologin, lyft fram den avgörande länken, med hänsyn till patientens verkliga, specifika livsvillkor och miljö. Tänk på att sociala, ekonomiska och vardagliga faktorer påverkar sjukdomens orsaker och förlopp, att beroende på miljöförhållanden förändras också patientens reaktivitet. Vid sjukdomar påverkas nästan alltid hela organsystemet och ofta hela kroppen, därför är det uppenbarligen inte tillräckligt att basera diagnosen och prognosen endast på morfologiska data och endast på vissa organ, tagna i isolering, utan att ta hänsyn till hela organismen, och måste nödvändigtvis kompletteras med studiet av funktioner.
V.Kh Vasilenko (1985) hänvisar till de moderna principerna för allmän diagnostik enligt följande: a) en sjukdom är både en lokal och allmän reaktion, b) kroppens reaktioner beror på många faktorer - sjukdomar som överförts i det förflutna, genetiska ögonblick, förändringar i reaktivitet etc. , c) patientens kropp är en enda helhet, organ och system, inklusive i högre nervös aktivitet, är nära sammankopplade, därför uppstår inte bara lokala utan även allmänna fenomen med en sjukdom, d) kroppen bör studeras i dess enhet med den yttre miljön, vilket kan bidra till uppkomsten och utvecklingen av sjukdomen, e) när man studerar kroppen är det nödvändigt att ta hänsyn till rollen av högre nervös aktivitet, temperament, förändringar i kroppen neurohumoral reglering av livsprocesser, f) sjukdomen är inte bara somatisk utan även psykiskt lidande. Det finns flera former av logik: formell, dialektisk och matematisk logik. Men kanske har de författare rätt som medger att det bara finns en logik, som har tre aspekter: formell, dialektisk och matematisk eller symbolisk logik. Formell logik är en vetenskap som studerar tankeformer - begrepp, bedömningar, slutsatser, bevis. Den formell logikens huvuduppgift är att formulera lagar och principer, vars efterlevnad är en nödvändig förutsättning för att nå sanna slutsatser i processen att erhålla inferentiell kunskap. Början till formell logik lades av Aristoteles skrifter. Sålunda är formell logik vetenskapen om tänkandets former, men utan studiet av deras ursprung och utveckling, därför kallade V. I. Lenin sådana former för "yttre", i jämförelse med den dialektiska logikens djupa väsen. F. Engels påpekade att formell logik bara är en relativt korrekt teori om tänkandets lagar, han kallade den "vanlig" logik, logiken för "hushållsbruk" (F. Engels. Dialectics of Nature).
Medicinskt tänkande, som alla andra, har universella logiska egenskaper, logiska lagar. Marxismen-leninismens kognitionsteorin avslöjar de grundläggande principerna och de mest allmänna kognitionslagarna, oavsett inom vilket område kognitiv aktivitet äger rum. Diagnostik bör betraktas som en säregen, specifik form av kognition, där dess allmänna lagar samtidigt manifesteras.
AF Bilibin, GI Tsaregorodtsev (1973) betonade att den diagnostiska processen inte har några kronologiska och rumsliga gränser som skiljer sensorisk och logisk kognition åt. Genom att undervisa studenter vid universitetet, metodologisk undersökning av patienter genom organ och system, lär vi dem därigenom teknikerna för formell logik. Formell logik är ingen speciell metodik, även om den används som en metod för att förklara nya resultat i tankeprocessen. När konsistensen i läkarens resonemang bedöms menar de först och främst den formell-logiska koherensen i hans tänkande, det vill säga den formella logiken. Det skulle dock vara fel att reducera den logiska mekanismen för medicinskt tänkande endast till närvaron av formellt-logiska samband mellan tankar, i synnerhet mellan begrepp och bedömningar.
Den formell logikens ensidighet, otillräcklighet, som S. Gilyarovsky och KE Tarasov (1973) framhåller, består i det faktum att den är abstraherad från innehållet i vetenskapliga begrepp, graden av noggrannhet, fullständighet och djup av reflektion av objektiv verklighet i dem. Tillbaka under förra seklet försökte L. Bogolepov (1899) presentera det medicinska tänkandets lagar på grundval av principerna för formell logik och identifierade följande typer av diagnostiskt tänkande: 1) den intuitiva metoden, 2) den enkla metoden, 3) differentialmetoden, 4) uteslutningsmetoden, 5) metodspecifik skillnad, 6) deduktiv metod och 7) analysmetod. Ovanstående klassificering av L. Bogolepov är ganska formell och schematisk, de typer av diagnostiskt tänkande som presenteras är inte logiskt sammankopplade, kompletterar inte varandra och återspeglar inte den faktiska processen för diagnostiskt medicinskt tänkande. Ovanstående är ett exempel på hur att ignorera dialektikens lagar gör en klassificering som inte saknar mening till livlöshet. Trots dess begränsade möjligheter är formell logik nödvändig och användbar för att behärska dialektisk logik.
Dialektisk logik, som är högre än formell logik, studerar begrepp, bedömningar och slutsatser i deras dynamik och inbördes samband, och utforskar deras epistemologiska aspekt. Huvudprinciperna för dialektisk logik är följande: objektivitet och omfattande forskning, studie av ett ämne under utveckling, avslöjande av motsägelser i själva essensen av objekt, enheten av kvantitativ och kvalitativ analys, etc.
VI Lenin formulerade de fyra huvudsakliga kraven för dialektisk logik: 1) att studera ämnet som studeras omfattande, avslöja alla dess samband och medieringar; 2) ta ämnet i dess utveckling, "självuttryck" av förändringar enligt Hegel; 3) inkludera i den fullständiga definitionen av ämnet som ett kriterium sanning, praxis; 4) kom ihåg att det inte finns någon ”abstrakt” sanning, sanningen är alltid konkret ”(Poln. Sobr. Soch. Vol. 42, s. 290).
Karl Marx betonade: "Det konkreta är konkret eftersom det är en syntes av många definitioner, därför är enheten mångfaldig. I tänkandet framstår det därför som en syntesprocess, som ett resultat, och inte som en utgångspunkt, även om det är en verklig utgångspunkt och som ett resultat också en utgångspunkt för kontemplation och representation” (K. Marx och F. Engels. Works, ed. . . 2-e, v. 12, s. 727).
Vad betyder konkret i epistemologi? Detta är ett system av begrepp, formuleringar, definitioner som kännetecknar ett objekts specificitet, dess egenskaper, logiskt relaterade till varandra. VI Lenin, som definierade den dialektiska logikens väsen, skrev: "Logik är en undervisning inte om yttre former av tänkande, utan om utvecklingslagarna" för alla materiella, naturliga och andliga ting, det vill säga utvecklingen av hela det konkreta innehållet. av världen och kognition av den, dvs det totala, summan, slutsatsen av historien om världens kunskap "(Poln. sobr. soch. vol. 29, s. 84) och vidare:" . .. Individen existerar inte på annat sätt än i sambandet som leder till det allmänna. Det gemensamma existerar endast i det separata, genom det separata ”(Poln. Sobr. Soch. Vol. 29, s. 318). "För att verkligen kunna ett ämne, sade V. I. Lenin, är det nödvändigt att omfamna, studera alla dess aspekter, alla samband och 'medling'. Vi kommer aldrig att uppnå detta fullt ut, men kravet på helhet varnar oss för misstag ”(Poln. Sobr. Soch. Vol. 42, s. 290). Lenin betonade i sina skrifter enträget: "Dialektiken kräver en omfattande redogörelse för relationerna i deras konkreta utveckling, och inte att dra ut en bit av en, en bit av en annan" (Poln. Sobr. Soch. Vol. 42, s. 286). .
Den diagnostiska processen är en historiskt utvecklande process. Studien av patienten utförs under hela hans vistelse under överinseende av en läkare på en klinik eller på poliklinisk basis. MV Chernorutsky (1953) sa om dynamiken i den diagnostiska processen: "Diagnosen är inte komplett, eftersom sjukdomen inte är ett tillstånd, utan en process. Diagnosen är inte en tillfällig, tillfälligt begränsad kognitionshandling. Diagnosen är dynamisk: den utvecklas tillsammans med utvecklingen av sjukdomsprocessen, med sjukdomens förlopp och förlopp ”(s. 147).
SP Botkin betonade: "... patientens diagnos är en mer eller mindre trolig hypotes som ständigt måste testas: nya fakta kan dyka upp som kan förändra diagnosen eller öka dess sannolikhet" (Kurs för kliniken för interna sjukdomar och kliniska föreläsningar. M., Medgiz, 1950, vol. 2, sid. 21). Diagnosen tar aldrig slut, medan patientens patologiska process fortsätter, diagnosen är alltid dynamisk, den speglar utvecklingen av sjukdomen. SA Gilyarevsky (1953) menade att omstruktureringen av diagnosen är möjlig under följande omständigheter: a) när, som ett resultat av utvecklingen av sjukdomsprocessen, nya tillstånd uppstår, b) när hela symtomkomplexet inte uttrycktes under undersökningen av patienten och därför diagnosen, trots dess yttringar, behöver kompletteras och klargöras, c) när patienten har två sjukdomar samtidigt, men en av dem, som uttalas, tjänade som grund för den initiala diagnosen, och den andra, svagt manifesterad, känns igen senare, d) när den initiala diagnosen var felaktig. Läkaren bör korrekt kunna kombinera data från sin egen och instrumentella forskning med resultaten av laboratorietester i dynamiken i den patologiska processen, och komma ihåg att de förändras under sjukdomsförloppet. Diagnosen är korrekt idag om några veckor och till och med dagar, och ibland till och med timmar, kan bli felaktig eller ofullständig. Både diagnosen av sjukdomen och diagnosen av patienten är inte en frusen formel, utan förändras i takt med utvecklingen av sjukdomen. Diagnosen är individuell inte bara i förhållande till patienten, utan även i förhållande till läkaren. Vägen till diagnos måste gå genom enklare snarare än komplexa koncept.
Sjukdomens patogenes, som är en dialektisk process, behöver studera källan, naturen och riktningen för utvecklingen av den patologiska processen. I det här fallet förstås källan som den interna impulsen av "självrörelse" av sjukdomen, utvecklingens natur avslöjas av lagen om övergång av kvantitativa förändringar till kvalitativa, riktningen avslöjas av lagen om negation av negationer (SA Gilyarevsky, KE Tarasov, 1973). Materien styr själv enligt dialektikens lagar, av vilka 3 lagar, nära besläktade med varandra, är universella: 1) lagen om motsatsers enhet och kamp, ​​2) lagen om kvantitets övergång till kvalitet, 3) lagen om negation av negationer. Läkaren måste ständigt ha i åtanke att både den friska och patienten är en enda helhet, alla system, organ och vävnader i hela organismen är i nära förbindelse och komplext ömsesidigt beroende av varandra.
En levande organism är inte en aritmetisk summa av dess delar – det är en ny egenskap som har uppstått som ett resultat av samverkan mellan enskilda delar under vissa miljöförhållanden. Men, med betoning av helhetens betydelse, kan man inte underskatta rollen av det lokala, det lokala, det är inte för inte som IP Pavlov påpekade: "Det säger sig självt att en levande organism är en helhet, men hur förnekar man en element, detta är nonsens, okunnighet, missförstånd” (cit. F. Bilibin, G. I. Tsaregorodtsev, 1973, s. 63).
Tyvärr ser läkaren ibland separat levern, magen, näsan, ögonen, hjärtat, njurarna, dåligt humör, misstänksamhet, depression, sömnlöshet etc. Men det är nödvändigt att täcka patienten som helhet för att skapa en uppfattning om personligheten! Samtidigt vill vissa läkare inte ens höra talas om det, eftersom de anser att det är rimligt och retoriskt ställer frågan: "Vad betyder personlighet? Vi studerar det alltid!" Detta är dock bara en tom fras! Läkare har länge känt till att tillståndet i nervsystemet påverkar förloppet av somatiska processer. M. Ya-Mudrov anmärkte: "... de sjuka, lidande och förtvivlade, berövar sig därigenom livet och dör av blotta rädslan för döden." (Utvald produktion M., 1949, s. 107). Den franske kirurgen Larrey hävdade att segrarnas sår läker snabbare än de besegrades. Varje somatisk störning leder till en förändring i psyket och vice versa - det förändrade psyket påverkar somatiska processer. Klinikern bör alltid vara intresserad av den mänskliga mentala världen, hans relation till människor, samhälle, natur; läkaren är skyldig att ta reda på allt som formar en person och påverkar honom. Enligt de antika forskarna i Grekland var det största misstaget i behandlingen av sjukdomar att det finns läkare för kroppen och läkare för själen, medan båda är oskiljaktiga, "men det är precis vad de grekiska läkarna inte märker, och bara på grund av dem är så många sjukdomar dolda, de ser inte hela ”(cit. V. Kh. Vasilenko, 1985, s. 49). Platon hävdade: "Våra dagars största misstag är att läkare separerar själen från kroppen" (citerad av FV Bassin, 1968, s. 100). Enheten av kroppens funktioner och reaktioner beror på de sammanhängande mekanismerna för nervös och humoral reglering. Det högsta centret som reglerar vegetativa processer är hypotalamus, som har kärl- och nervförbindelser med hypofysen och bildar hypotalamus-hypofysen. MI Astvatsagurov rapporterade redan 1934 att närvaron av ett organ etablerades som utför den primära kopplingen mellan mentala och somatiska funktioner. Detta organ är diencephalonganglierna - den optiska tuberkeln och striatum, nära förknippade med det autonoma systemet och är de fylogenetiska rötterna till primitiva känslor. På grund av närvaron av enheten av kroppens funktioner kan den lokala patologiska processen bli generaliserad. Den funktionella enheten av innehåll och form skapar en viss integrerad struktur, som inte bara är en samling av enskilda element, utan också ett system av kopplingar och interaktioner. Man bör komma ihåg att varje struktur kan ha flera funktioner sammankopplade till ett enda integrerat system, därför är det mer korrekt att tala om ett funktionssystem och inte om en funktion. F. Engels påpekade: ”All organisk natur är ett ständigt bevis på formens och innehållets identitet och oupplöslighet. Morfologiska och fysiologiska fenomen, form och funktion bestämmer varandra "(K-Marx och F. Engels. Works. Ed. 2, v. 20, s. 619-620). Att skilja en funktion från en struktur eller en struktur från en funktion är metafysiskt och strider mot det dialektiska tänkandets principer. Strukturella förändringar leder nästan alltid till funktionella förändringar, medan de senare kan inträffa utan betydande strukturella omarrangemang, därför i livet är mekanismen för funktionsberoende på struktur mer märkbar och effekten av funktion på strukturen är mindre uttalad. I detta avseende föregår funktionell diagnostik vanligtvis andra typer av diagnoser, särskilt morfologiska, samtidigt som man kombinerar alla typer av diagnoser till ett enda holistiskt utökat diagnostiskt koncept med ett enda fokus och integrerar universell mening, medan innebörden av morfologiska, etiologiska och andra diagnoser är smalare.
Läkarnas smala specialisering leder till det faktum att de glömmer människokroppens integritet, att han är en person. När man fördjupar sig i studiet av "molekylära störningar", som i sig är viktiga och progressiva, kan man inte tappa hela organismen ur sikte med dess mycket organiserade och känsliga psyke. Därför är en smal specialisering å ena sidan mycket nödvändig, å andra sidan visar det sig inte alltid vara användbart, eftersom förståelsen av patientens kropp som helhet försvinner i det här fallet. Uppfattningen av även det enklaste fenomenet sker i form av en integrerad bild och inte fragmenterad i separata beståndsdelar. V. Kh Vasilenko (1985), som talade om diagnostikerns uppgifter, påpekade att hans uppgift "inte bara är att bestämma essensen, patientens sjukdom, utan också att känna igen hans speciella egenskaper, det vill säga hans individualitet, nästan precis som en porträttmålare inte skildrar en person i allmänhet, utan en mycket specifik person och personlighet; utan dessa data kan det inte finnas någon medicinsk konst ”(s. 35). Dialektisk logik förnekar inte formell logik, utan agerar genom den, på basis av en konkret syntes av dess operationer, och övervinner begränsningarna för var och en av dem.
Formell och dialektisk logik är olika stadier i den historiska utvecklingen av mänskligt tänkande. Formell logik, som ett lägre stadium i tänkandets historia, ingår, träder in i den dialektiska logiken, och den senare förmedlar modern formell logik och ger den ett nytt innehåll i enlighet med det vetenskapliga tänkandets krav och önskemål. Därför är det omöjligt i den diagnostiska processen att på konstgjord väg sönderdela den formella logiken och det dialektiska, ty läkaren tänker både formellt och dialektiskt i varje stadium av erkännandet. Men för att formulera en metodologiskt grundad slutdiagnos räcker det inte med att en läkare endast tillämpar den formell logikens lagar – de måste förstås och kompletteras med den dialektiska logikens lagar och kategorier. Den dialektiska metoden att tänka finns och verkar inom alla områden av vetenskaplig epistemologi, men detta eliminerar dock inte dess specificitet. Matematisk logik är inte en speciell form av logik, utan representerar det moderna stadiet i utvecklingen av formell logik. Förtjänsten med matematisk logik ligger i skapandet av speciella logiska system (kalkyl) och i utvecklingen av formaliseringsmetoder. Matematisk logik är till och med mer formalistisk än klassisk formell logik. En diagnos är dock inte en aritmetisk summa av lagarna i ett levande biologiskt system, beräknade med hjälp av en dator; diagnostik är inte ett enkelt tillägg av symtomen på en sjukdom, utan en delikat process av syntes och kreativitet.
Den diagnostiska processen är förknippad med mottagande, förståelse och bearbetning av många anamnestiska och laboratoriedata, objektiva forskningsdata, ibland erhållna med användning av komplexa enheter, och i vissa fall som ett resultat av långvarig observation av patienten, därför bearbetningen av sådan information är endast möjlig med hjälp av metoder, inte bara formell , utan också dialektisk logik, och de senare är endast tillgängliga för läkaren och inte för maskinen. Matematisk eller symbolisk logik används när man löser problem med datorer. En av grenarna av matematisk logik är probabilistisk logik, som inte tillskriver två, utan en uppsättning sanningsvärden till bedömningar.
Det finns ingen speciell medicinsk logik eller speciell klinisk epistemologi. Alla vetenskaper har en logik, den är universell, även om den yttrar sig på något olika sätt, för den får en viss egenhet hos det material och de mål som forskaren sysslar med. Metodik, epistemologi, logik inom alla sfärer av mänsklig verksamhet är vanliga, men det faktum att de visar sig på olika sätt ger upphov till den felaktiga uppfattningen att varje vetenskap har sin egen logik.
Medicinskt tänkande är inneboende i en enda universell logik, dess principer och lagar, vars tillämpning är ett oumbärligt villkor för tänkandets riktighet och dess effektivitet. Påståendet att varje vetenskap har sin egen speciella logik är ogrundat. Men ändå, i logiken, kan enskilda fragment urskiljas som är mest lämpade för den logiska formen av just denna vetenskapliga eller professionella verksamhet. Det bör noteras att logiken inte så mycket indikerar de rätta vägarna som den varnar för felaktiga, felaktiga vägar. I en läkares diagnostiska aktivitet finns det en komplex dialektisk-kategorisk syntes av oorganisk och biologisk, biologisk och social, fysiologisk och psykologisk, det vill säga en unik kognitiv situation uppstår. Samtidigt bör man komma ihåg att diagnosens logik inte är begränsad till utvecklingen av ett färdigt system för metoder för att känna igen sjukdomen. Det kan inte reduceras till logiska konstruktioner av uppfattning om känd medicinsk kunskap, till deras deduktiva transformation. Enligt S. V. Cherkasov (1986) bör diagnosens logik bidra till utvecklingen av läkarens kreativa och konstruktiva förmågor för abstrakt och intuitivt tänkande, förmågan att separera det huvudsakliga och det sekundära. Det kliniska tänkandets aktiva och kreativa karaktär manifesteras inte i det faktum att läkarens tanke ignorerar den logiska riktigheten av kreativa konstruktioner, utan i det faktum att den på ett adekvat sätt återspeglar det allmänna mönstret och egenskaperna hos sjukdomsförloppet i deras dialektiska enhet.
Vad är att tänka? ”Tänket är en aktiv process för att reflektera den objektiva världen i begrepp, bedömningar, teorier etc., förknippade med lösningen av vissa problem, med generalisering och metoder för medierad kognition av verkligheten; den högsta produkten av hjärnmaterien organiserad på ett speciellt sätt ”(Philosophical Dictionary, M., 1986, Politizdat, s. 295). Tänkande är processen för mänsklig interaktion med den sociala praktiken av arbete och liv, det är aldrig isolerat från andra manifestationer av psyket. Det finns olika åsikter om tolkningen av begreppet "kliniskt tänkande". A.F.Bilibin, G.I. Tsaregorodtsev (1973) tror att detta koncept inkluderar inte bara processen att förklara de observerade fenomenen, utan också läkarens inställning till dem, kliniskt tänkande är baserat på en mängd olika kunskaper, på fantasi, minne, fantasi, intuition , skicklighet, hantverk och hantverk. Vidare påpekar dessa författare att trots det faktum att läkarens tänkande borde vara logiskt och mottagligt för kontroll och verifiering, kan det fortfarande inte mekaniskt identifieras med
formellt-logiskt, filosofiskt och figurativt-konstnärligt. Kliniskt tänkande, tillsammans med det allmänna, har en unik specificitet. Och det speciella med medicin är att den alltid förknippas med människor, och varje person är alltid individuell (V.A.Postovit, 1989, 1990). A.S. Popov, V.G. Kondratyev (1972) ger följande definition av kliniskt tänkande: personlig erfarenhet att lösa diagnostiska och terapeutiska problem i relation till en viss patient. Det viktigaste inslaget i det kliniska tänkandet är förmågan att mentalt reproducera en syntetisk och dynamisk inre bild av sjukdomen ”(s. 24-25). Enligt dessa författare bestäms specificiteten hos kliniskt tänkande av tre egenskaper: a) det faktum att föremålet för kognition är en person - en varelse med extrem komplexitet, b) specificiteten hos medicinska uppgifter, i synnerhet behovet av att fastställa psykologisk kontakt med patienten, studera honom som person i diagnostiska och terapeutiska planer och c) bygga upp en behandlingsplan. Man bör komma ihåg att läkaren ofta tvingas agera under förhållanden med otillräcklig information och betydande känslomässig stress, intensifierad av en känsla av konstant ansvar.
Kliniskt tänkande är också en logisk aktivitet för att ta reda på en specifik personlighet, därför är kliniskt tänkande alltid en aktiv kreativ process. S. V. Cherkasov (1986) noterar att kliniskt tänkande inte manifesteras i det faktum att läkarens tanke ignorerar den logiska riktigheten av teoretiska konstruktioner, utan i det faktum att det på ett adekvat sätt återspeglar det allmänna mönstret och egenskaperna hos sjukdomsförloppet i deras dynamiska enhet. Det första, stimulerande ögonblicket för kliniskt tänkande och diagnos är symptomen på sjukdomen. Kliniskt tänkande ger en läkares kreativa förhållningssätt till varje specifik patient, förmåga att mobilisera all kunskap och erfarenhet för att lösa ett specifikt problem, kunna ändra resonemangsriktning under tiden, observera objektivitet och beslutsamhet i tänkandet samt kunna agera. även under förhållanden med ofullständig information.
Läkarens tankekultur har stor betydelse för att känna igen sjukdomar, en läkare som inte har tillräcklig kultur och erfarenhet av kliniskt tänkande drar ofta sannolika slutsatser för tillförlitliga sådana.
I klinisk praxis finns det många gissningar, så kallade hypoteser, så läkaren är skyldig att ständigt fundera och reflektera, med hänsyn till inte bara obestridliga utan också svåra att förklara fenomen. En hypotes är en av formerna för den kognitiva processen. Hypoteser är mycket viktiga i diagnostik. Enligt sin logiska form är en hypotes en slutsats av en slutsats där en del av premisserna, eller åtminstone en, är okänd eller trolig. Läkaren använder en hypotes när han inte har tillräckliga fakta för att korrekt fastställa en diagnos av sjukdomen, utan antar dess närvaro. I dessa fall har patienter vanligtvis inga specifika symtom och karakteristiska syndrom, och läkaren måste följa vägen för en trolig, presumtiv diagnos. Baserat på de identifierade symtomen bygger läkaren en initial hypotes (version) av sjukdomen. Redan med identifieringen av klagomål och anamnes uppträder en initial hypotes, och i detta skede av undersökningen måste läkaren fritt gå från en hypotes till en annan, sträva efter att bygga studien mest ändamålsenligt. En preliminär diagnos är nästan alltid en mer eller mindre trolig hypotes. Hypoteser är också viktiga eftersom de under den pågående undersökningen av patienten bidrar till att identifiera andra nya fakta, som ibland kan visa sig vara ännu viktigare än de som upptäckts tidigare, samt uppmuntrar verifiering av befintliga symtom. och genomförandet av ytterligare kliniska studier och laboratoriestudier. F. Engels påpekade vikten av hypoteser i kognition: "Naturvetenskapens utvecklingsform, i den mån den tror, ​​är en hypotes" (K. Marx, F. Engels. Works, 2:a uppl., vol. 20, s. 555). Claude Bernard sa att vetenskapen är en kyrkogård av hypoteser, och DI Mendeleev hävdade: "... det är bättre att hålla sig till en sådan hypotes, som kan visa sig vara fel med tiden, än ingen" (1947, vol. 1, s. 150). Skilj mellan allmänna och särskilda eller arbetshypoteser. I en allmän eller vetenskaplig, verklig hypotes, antagandet om naturlagarna och sociala fenomen, i en privat hypotes - ett antagande om ursprunget och egenskaperna hos enskilda fakta, fenomen eller händelser. En arbetshypotes ger en av de möjliga förklaringarna eller tolkningarna av ett faktum, fenomen eller händelse. En arbetshypotes läggs vanligtvis fram redan i början av studien och har snarare karaktären av ett antagande som styr studien i en viss riktning. Om den allmänna hypotesen är en form av utveckling av en rent vetenskaplig kunskap, då privat - används inte bara av vetenskapen, utan har också tillämpat värde för att lösa praktiska problem. Den allmänna hypotesen kan, om än med vissa korrigeringar, ge en förklaring till fenomenet, som i ett antal fall övergår i tillförlitlig kunskap. Den allmänna hypotesen är alltid föremål för bevis, och den bevisade förvandlas till en pålitlig sanning. För att den allmänna hypotesen under perioden för att studera anamnesen och klargöra patientens klagomål ska förvandlas till tillförlitliga slutsatser om diagnosen, är det nödvändigt att erhålla och ta hänsyn till data från en objektiv studie.
En arbetshypotes är ett initialt antagande som underlättar processen för logiskt tänkande, hjälper till att systematisera och utvärdera fakta, men som inte har syftet med obligatorisk efterföljande omvandling till tillförlitlig kunskap. Varje ny arbetshypotes kräver nya symtom, därför kräver skapandet av en ny arbetshypotes ett sökande efter ytterligare, fortfarande okända, tecken som bidrar till en omfattande studie av patienten, fördjupar och utökar diagnosen. Sannolikheten för arbetshypoteser när de förändras och nya dyker upp ökar hela tiden.
A.S. Popov, V.G. Kondrat'ev (1972) särskiljer följande regler för att konstruera diagnostiska hypoteser: a) en hypotes bör inte motsäga den medicinska vetenskapens fast etablerade och praktiskt verifierade bestämmelser; b) en hypotes bör byggas endast på basis av verifierade, sanna, faktiskt observerade fakta (symptom), den bör inte behöva andra hypoteser för sin konstruktion; c) en hypotes ska förklara alla existerande fakta och ingen av dem ska motsäga den. En hypotes förkastas och ersätts av en ny om åtminstone ett viktigt faktum (symptom) motsäger den; d) när man konstruerar och presenterar en hypotes är det nödvändigt att betona dess probabilistiska natur, kom ihåg att en hypotes bara är ett antagande. En överdriven entusiasm för en hypotes, i kombination med personlig oskälighet och en okritisk inställning till sig själv, kan leda till ett grovt fel. V. Kh Vasilenko (1985) betonade att hypoteser borde vara tillgängliga för direkt verifiering, och deras antal borde minskas. Diagnostiska hypoteser prövas i praktiken. När man konstruerar hypoteser bör man undvika brådska med generaliseringar, inte ge en osannolik hypotes innebörden av tillförlitlig sanning, inte bygga hypoteser på opålitliga symtom, eftersom det yttersta målet är att göra en diagnostisk hypotes till en tillförlitlig slutsats. En hypotes anses vara korrekt utformad i de fall då den motsvarar fakta, är baserad på dem och följer av dem, och om ens ett, men allvarligt och tillförlitligt symptom motsäger hypotesen, bör en sådan hypotes anses sakna värde och läkare bör kassera det. Inom diagnostik behöver man i vissa fall kunna vägra diagnosen om den visar sig vara felaktig, vilket ibland är mycket svårt, ibland till och med svårare än själva diagnosen.
Att vara kritisk mot en hypotes måste en läkare samtidigt kunna försvara den och diskutera den med sig själv. Om läkaren ignorerar fakta som motsäger hypotesen, börjar han acceptera det som en pålitlig sanning. Därför är läkaren skyldig att leta inte bara efter symtom som bekräftar hans hypotes, utan också efter symptom som motbevisar den, motsäger den, vilket kan leda till uppkomsten av en ny hypotes. Konstruktionen av diagnostiska hypoteser är inte ett mål i sig, utan bara ett sätt att få korrekta slutsatser i erkännandet av sjukdomar.
Diagnos är en kognitiv process, vars essens är reflektionen i läkarens sinne av objektivt existerande mönster orsakade av den patologiska processen i patientens kropp. Diagnostikens uppgift som helhet reduceras till att skapa en mental bild av sjukdomen hos en viss patient, vilket skulle vara den mest kompletta och korrekta kopian av själva sjukdomen och patientens tillstånd. Om läkaren med största fullständighet lyckas uppnå identiteten av sina tankar med den sanna bilden av sjukdomen och patientens tillstånd, kommer diagnosen att vara korrekt, annars uppstår ett diagnostiskt fel.
Den kognitiva diagnostiska processen går igenom alla stadier av vetenskaplig kunskap, från enkel kognition till komplex kognition, från ytlig kunskap till en djupare, från insamling av individuella symptom till deras förståelse, upprättande av en relation mellan dem och dra vissa slutsatser i form av en diagnos. VI Lenin sa: "Tanken om människan fördjupas oändligt från fenomen till väsen, från essensen av den första, så att säga, ordningen till essensen av den andra ordningen, etc. utan slut" (Poln. Sobr. Soch. Vol. 29, sid. 227). Läkaren försöker känna igen sjukdomen genom tecknet, rör sig mentalt från del till helhet. Vart och ett av tankestadierna är nära kopplat till det efterföljande och sammanflätade med det. Den diagnostiska processen följer från det konkreta sensoriska till det abstrakta och från det till det konkreta i tanken, och det senare är den högsta kunskapsformen.
Rörelsen av kognition i den diagnostiska processen går igenom följande 3 stadier, vilket återspeglar läkarens analytiska och syntetiska mentala aktivitet: 1. Identifiering av alla symtom på sjukdomen, inklusive negativa symtom, under den kliniska och laboratorieundersökningen av patienten . Detta är fasen för att samla in information om förekomsten av en viss patient. 2. Förståelse av de upptäckta symtomen, "sortera" dem, bedömning efter graden av betydelse och specificitet och jämförelse med symptomen på kända sjukdomar. Detta är fasen av analys och differentiering. 3. Formulering av diagnosen av sjukdomen på grundval av de avslöjade tecknen, kombinera dem till en logisk helhet. Detta är fasen av integration och syntes.
Diagnostik börjar med analys, med studiet av subjektiva data, med undersökningen av patienten av organ och system i en känd sekvens och den efterföljande syntesen av de insamlade fakta. Vid analys och syntes måste läkaren följa reglerna för vetenskaplig observation, som kräver:
1) undersökningens objektivitet, tillförlitlighet, noggrannhet,
2) fullständighet, metodisk och systematisk undersökning,
3) konstant jämförelse av de observerade fenomenen.
Det föregående indikerar att klinisk diagnostik hänvisar till en komplex medicinsk aktivitet, som kräver förmågan att analysera och syntetisera inte bara de identifierade smärtsamma symtomen, utan också patientens personlighet, hans egenskaper som person. Klinisk diagnostik bygger på studiet av patienten, på läkarens kunskap och erfarenhet, på hans förmåga att tillämpa sina kunskaper i praktiken under olika tillstånd. Läkarens framgång med att känna igen sjukdomar beror också på hans behärskning av grunderna i logik, formell och dialektisk. När man utför differentiering försöker läkaren komma fram till en klinisk diagnos när direkta symtom passar in på kliniken av en specifik sjukdom. Alla symtom som inte motsvarar en viss sjukdom kommer antingen att tala mot diagnosen av denna sjukdom eller indikera närvaron av komplikationer.
Den diagnostiska processen, i motsats till vetenskaplig forskning, antar att essensen av föremålet som känns igen, det vill säga sjukdomens symptomatologi, redan är känd. Diagnostik består i princip av två delar av en läkares mentala aktivitet: analytisk och syntetisk, och huvudformerna av tänkande utförs genom analys och syntes. Varje mänsklig tanke är resultatet av analys och syntes. I en klinikers arbete utförs analys praktiskt taget samtidigt med syntes, och uppdelningen av dessa processer, som sekventiell, är ganska godtycklig.
Analys är den mentala uppdelningen av det studerade ämnet i separata delar, fenomen, deras egenskaper eller relationer mellan dem, såväl som urvalet av dess egenskaper för att studera dem separat, som delar av en enda helhet. Man bör komma ihåg att sjukdomen ibland kännetecknas av komplexa kliniska manifestationer och läkaren måste samla in och analysera mycket omfattande information om patienten för att genomföra en seriös analys. Ett objekt eller en process kan uppfattas som en helhet utan föregående analys, men i detta fall förblir uppfattningen ofta ytlig, ytlig. Analysprocessen kan delas in i ett antal komponenter, såsom: uppräkning av information, gruppering av avslöjade data, i huvudsakliga och sekundära, klassificering av symtom enligt deras diagnostiska betydelse, belysande av mer eller mindre informativa symtom. Dessutom utförs en analys av varje symptom, till exempel dess lokalisering, kvalitativa och kvantitativa egenskaper, förhållande till ålder, förhållande efter uppträdande, frekvens, etc. instabil, ledande och sekundär, vilket hjälper till att identifiera patogenesen av sjukdom. A.S. Popov, A.G. Kondratyev (1972) betonar att den diagnostiska informativiteten och patogenetiska betydelsen av symtom ofta inte sammanfaller: till exempel kan sådana "små" symtom på diabetes mellitus som tandlossning, furunkulos, hudklåda förekomma även med dold förlopp. av sjukdomen.
Syntes är en mer komplex process än analys. Syntes, i motsats till analys, är kombinationen av olika element, aspekter av ett objekt, ett fenomen till en enda helhet. Med hjälp av syntes i diagnostik integreras alla symtom i ett enda uppkopplat system - den kliniska bilden av sjukdomen. Syntes förstås som den mentala återföreningen till en enda helhet av ett objekts beståndsdelar eller egenskaper. Syntesprocessen kan dock inte reduceras till ett enkelt mekaniskt tillägg av symtom, varje symtom måste bedömas i dynamiskt samband med andra symtom på sjukdomen och med tiden för deras uppträdande, det vill säga principen om en holistisk övervägande av hela komplex av symtom, i deras förhållande till varandra, måste observeras. Det mekaniska tillägget av individuella symtom utan att ta hänsyn till deras förhållande och bedöma den dynamiska betydelsen av var och en av dem leder till en förvrängning av hela bilden och ett fel i diagnosen. I de flesta fall är de identifierade symtomen en återspegling av endast en sjukdom, som läkaren måste känna igen), även om möjligheten till förekomst av flera sjukdomar inte är utesluten. Med hjälp av syntes kombineras alla identifierade symtom till en enda patogenetisk bild genom att kombinera individuella symtom till syndrom, det initiala fastställandet av individuella aspekter av diagnosen, de så kallade "privata diagnoserna" och deras efterföljande syntes för att få en enda bild av sjukdomen med en enda diagnos. Detta föregås av allokeringen av ett komplex av avgörande, ledande symtom och deras differentiering från sekundära.
Om läkaren i den första delen av diagnosen samlar in alla fakta som kännetecknar sjukdomen, så i den andra - en stor kreativt arbete på en kritisk bedömning av dessa fakta, jämför dem med andra och formulera en slutlig slutsats. Läkaren ska kunna både analysera och syntetisera erhållna kliniska och laboratoriedata. I den diagnostiska processen finns en enhet av analys och syntes. MS Maslov (1948) betonade att analys och syntes är alfa och omega för medicinsk aktivitet. F. Engels påpekade: ”Tänket består lika mycket i sönderdelningen av medvetenhetsobjekt i deras element, som i föreningen av element som är förbundna med varandra till någon sorts enhet. Det finns ingen syntes utan analys ”(K. Marx, F. Engels. Works, vol. 20, s. 41). Analys utan efterföljande syntes kan vara fruktlös. Analys kan ge mycket ny information, men många detaljer kommer till liv endast i samband med hela organismen, det vill säga i fallet med rationell syntes. Därför är en enkel samling av symtom på sjukdomen för diagnos helt otillräcklig: tankeprocesser behövs också och dessutom en läkares aktivitet, baserad på observation och erfarenhet, vilket bidrar till upprättandet av en koppling och enhet för alla upptäckta fenomen. Sålunda består den diagnostiska processen av två steg: erkännande och logisk slutsats, på grundval av vilka följande 3 uppgifter löses: 1) upptäckt av symtomen på sjukdomen, 2) korrekt tolkning av de identifierade tecknen på sjukdomen, 3) genomförandet av de korrekta slutsatserna om diagnosen.
I livet finns det läkare som mycket väl känner till propedeutiken och symtomen på sjukdomar, men som inte har förmågan till syntetiskt tänkande, förblir dåliga diagnostiker. Här talar vi inte om läkarens okunskap, utan om hans oförmåga till diagnostiskt tänkande. I det här fallet liknas läkaren vid en dålig mekaniker som, med alla de enskilda delarna av maskinen, inte kan montera den.
Kliniskt tänkande har en dubbel karaktär: förmågan att fixa det kända och förmågan att reflektera över det specifika, som avslöjas i analysen. Den diagnostiska processen genomsyras av läkarens analytiskt-syntetiska mentala aktivitet. Man bör komma ihåg att inte alla fakta som erhållits under undersökningen av patienten används i diagnosen. I den kliniska bilden finns det också oavsiktliga, obetydliga och till och med "överflödiga" tecken, som inte bara hjälper till att känna igen sjukdomen, utan till och med stör diagnosen, vilket leder tankarna till en läkare, särskilt en oerfaren, bort från huvudfakta. Möjligheten att välja fakta från överflödig information vittnar om en läkares diagnostiska förmåga. När en läkare startar en diagnos, identifierar subjektiva och objektiva uppgifter om sjukdomen, ställer han omedelbart frågan - vilket eller vilka organ är drabbade? Så försöker man formulera en morfologisk diagnos. Då uppstår den andra frågan - vad är orsaken till nederlaget för detta eller dessa organ? Reflekterande i denna riktning försöker läkaren fastställa en etiologisk diagnos. Och slutligen, när huvudlokaliseringen av den patologiska processen och den mest sannolika orsaken till sjukdomen förstås, åtminstone i allmänna termer, börjar läkaren mentalt skapa en allmän bild av sjukdomen och formaliserar på så sätt den patofysiologiska eller patogenetiska strukturen hos diagnosen.
När man skapar en diagnos måste läkaren endast förlita sig på fakta, förloppet av hans resonemang måste motiveras. Den framstående schweiziske läkaren R. Hegglin påpekade: ”Det är svårt att beskriva med ord, men det viktigaste vid patientens säng är förmågan att intuitivt, som med en inre blick, greppa hela den kliniska bilden som helhet och koppla det till liknande tidigare observationer. Denna egenskap hos en läkare kallas kliniskt tänkande ”(s. 19). Läkaren måste utveckla förmågan att se helheten genom detaljen och kunna projicera detaljen på helheten. AS Popov, VG Kondratyev (1972), inte utan anledning, anser att det viktigaste i kliniskt tänkande är läkarens förmåga att mentalt konstruera en syntetisk bild av sjukdomen, att gå från uppfattningen av yttre manifestationer av sjukdomen till rekonstruktion av sjukdomen. dess patogenes. Det finns också en "inre bild av sjukdomen", det vill säga den bild av sjukdomen som framträder för patienten själv, dennes subjektiva bedömning av sin sjukdom. Läkarens uppgift är att kombinera den verkliga sjukdomsbilden och den inre sjukdomsbilden till en helhet, försöka analysera, kassera allt onödigt och använda det värdefulla och viktiga. Kliniskt tänkande går igenom successiva stadier på vägen till att ställa en diagnos. VI Lenin formulerade vägen för insikt om sanning på följande sätt: "... från levande kontemplation till abstrakt tänkande och från det till praktik - detta är den dialektiska vägen för insikt om sanning, insikt om objektiv verklighet" (Poln. Sobr. Soch. Vol. 29, sid. 152). S. A. Gilyarevsky (1953), I. N. Osipov, P. V. Kopnin (1962), V. M. Syrnev, S. Ya-Chikin (1971), S. A. Gilyarevsky, K. E. Tarasov (1973) och andra tror att den diagnostiska processen går igenom alla tre stadierna vetenskaplig kunskap, nämligen: sinneskontemplation, abstrakt tänkande, praktik.
I skedet av sensorisk kontemplation undersöks patienten, de subjektiva och objektiva data som erhålls analyseras. Detta stadium sker inte automatiskt och tanklöst, läkaren börjar redan tänka på en möjlig diagnos, därför är detta stadium oskiljaktigt kombinerat med det andra steget - abstrakt tänkande.
I stadiet av abstrakt tänkande syntetiserar läkaren resultaten av undersökningen, bygger en diagnos, överväger patogenesen för varje symptom och sjukdomen som helhet, samtidigt som han klargör förhållandet mellan individuella symtom med hjälp av kliniskt tänkande. Under praktikperioden, på grundval av den formulerade diagnosen, börjar behandlingen, prognosen för sjukdomen bestäms och förebyggande åtgärder beskrivs.
Praktik inom medicinsk diagnostik uppträder mest specifikt i två huvudformer: i den praktiska undersökningen av patienten för att erkänna sjukdomens natur och i rekommendationerna för behandling och förebyggande. Övning är grunden för kunskap och sanningskriteriet. Under denna period kontrollerar läkaren riktigheten av sina slutsatser och rekommendationer, och kontrollen utförs i sjukdomens dynamik samtidigt som behandlingens resultat observeras. I den dialektiska förståelsen förknippas praktikstadiet med både levande kontemplation och abstrakt tänkande. Praktiken, som ett sanningskriterium, har till uppgift att identifiera och korrigera möjliga misstag upptagen i de två föregående stadierna av den kognitiva processen. Övning är också en stimulans till kognition, att söka efter något nytt. Avgörande i diagnos hör till praktiken, eftersom diagnos följs av praktiska åtgärder. Övning är kriteriet för kunskapens sanning. Genom övning påverkar en person naturen och känner till verkligheten så mycket som han praktiskt taget kan bemästra och förändra den. Dialektisk materialism förstår människors praxis genom vilken de förändrar fenomen, objekt, verklighetsprocesser. Därför är det enda kriteriet för diagnosens objektiva sanning praktiken. Praktiken i sig är en utvecklingsprocess, som i varje skede begränsas av produktionens möjligheter, av dess tekniska nivå. Detta betyder att praktiken också är relativ, på grund av vilken dess utveckling inte tillåter sanningen att förvandlas till en dogm, till en oföränderlig absolut.
På tal om "levande kontemplation" och inte bara "kontemplation", betonar vi aktivt och metodiskt studium av patienten, målmedvetet agerande, och inte passivt "kontemplation" av patienten, inte naken, mekanisk insamling av fakta. Det är i denna fas som målmedveten insamling och registrering av observerade fenomen, fakta, processer relaterade till sjukdomen sker. Alla data som erhålls under perioden av "levande kontemplation" bör särskiljas med konkrethet och noggrannhet, eftersom nästa period av den kognitiva processen byggs upp på grundval av dem - perioden för "abstrakt tänkande". Felaktiga bedömningar som skapas i det andra steget kommer att leda till fel i det tredje steget av den kognitiva processen - övning.
FT Mikhailov (1965) noterar att litteraturen tenderar att presentera den diagnostiska processen som en slags övergångsstandard från levande kontemplation (inspektion, palpation, slagverk, auskultation) till abstrakt tänkande och från det till praktik. Men ett sådant tillvägagångssätt, enligt FT Mikhailov (1965), är en manifestation av "filosofisk naivitet", eftersom författarna glömmer den allmänna karaktären hos kognitionens huvudstadier, som återspeglas i Lenins formulering, och försöker få stadierna av den diagnostiska processen under denna position, ta inte hänsyn till en väsentlig egenskap - läkaren fastställer att patientens sjukdom redan är känd för vetenskapen, därför kan den diagnostiska processen inte identifieras med den universella mänskliga kognitionsprocessen som syftar till att upptäcka något nytt i naturen och samhället. Vetenskaplig verksamhetär förknippad i första hand med upptäckten av ett nytt fenomen, och när läkaren ställer en diagnos fastställer läkaren en sjukdom som redan är känd, länge upptäckt av vetenskapen hos en viss patient. När man diagnostiserar en läkare är det som om man på nytt "upptäcker" en sjukdom som redan är känd, samtidigt som man lyfter fram de individuella egenskaperna hos en viss patient. Att undersöka en patient och ställa diagnos är en kognitiv uppgift av ett speciellt slag, väsentligt annorlunda än vetenskaplig forskning. Om läkaren möter en helt ny, fortfarande okänd sjukdom (som inte är utesluten i princip, även om det händer extremt sällan), kommer diagnosen inte att fastställas, eftersom, som MS Maslov (1948) noterar, "du kan bara diagnostisera det som de misstänker på förhand ”(s. 52). Därför kan klinisk diagnos inte likställas med vetenskaplig forskning, som de ibland försöker göra, att likställa diagnosen med lösningen av ett forskningsproblem.
Det bör noteras att uppdelningen av den diagnostiska processen i separata stadier är rent villkorad, i verklig diagnostik är det nästan omöjligt att dra gränsen mellan stadierna i denna process, för att bestämma exakt var ett steg slutar och det andra steget börjar, särskilt eftersom diagnosen i vissa fall är så snabb att dess individuella stadier tycks smälta samman till en kontinuerlig kognitiv process. Så mellan stadiet (fasen) av "levande kontemplation" och "abstrakt tänkande" är det mycket svårt att dra gränsen, för redan under förhörsperioden för patienten börjar läkaren utföra diagnostik. GA Zakharyin (1909) påpekade med full motivering: "Det skulle vara ett misstag att tro att erkännande görs först efter forskning ... objektiv forskning ... därför görs erkännande redan under själva forskningen ", (s. 18) ). Således betonar GA Zakharyin att det är felaktigt att tro att diagnosen utförs först efter avslutad undersökning av patienten - den utförs redan under själva undersökningen. Men i didaktiska, pedagogiska syften följer vi en viss sekvens och stadier i analysen av förloppet av den diagnostiska processen, med tanke på att en tydlig och konsekvent växling av faserna i denna process sker endast när man analyserar patienter för pedagogisk och didaktiska syften med undervisning i diagnostik med metodologisk analys av själva den kognitiva processen. I praktiken, när man undersöker en patient, förblir dessa stadier endast delvis i sin logiska och kronologiska sekvens, oftare är de sammanflätade och sammanfogade. Stadierna av erkännande av objektiv sanning, inklusive erkännande av sjukdomar, är så dialektiskt sammanlänkade att det är praktiskt taget omöjligt att separera dem i tid. Att ta reda på symtomen på sjukdomen, klassificera dem i större och mindre, läkaren tänker redan på diagnosen samtidigt. Det är svårt att peka ut individuella tidsskeden när läkaren endast skulle vara engagerad i "sensorisk kontemplation" eller "abstrakt tänkande" isolerat från praktiken.
De existerande diagnostiska metoderna bildades historiskt, uppstod och utvecklades som stadier av en enda process som är logiskt kopplade till varandra. Därför är det omöjligt att artificiellt dissekera en enda integrerad diagnostisk process i separata delar, separata perioder, som redan börjar fungera som oberoende typer av diagnoser, i synnerhet diagnosen av sjukdomen och diagnosen av patienten. I det verkliga livet är den diagnostiska processen kontinuerlig, strikt begränsad i tid och det finns inga tydligt definierade perioder och en sekventiell övergång av tankeprocessen i den, därför klassificerar läkaren symtom kontinuerligt, som om det var automatiskt under själva patientens undersökning.

Den ideala modellen för kognitionsprocessen är dess rörelse längs stegen från sensation, perception och representation till ett begrepp, bedömning och slutledning, å ena sidan, och från det empiriska till det teoretiska, å andra sidan. Regelbundenheterna i den verkliga epistemologiska kognitionsprocessen är naturligtvis mycket mer komplicerade.

I verkligheten, i kognitionsprocessen, börjar inte empirisk kunskap bildas från vissa observationer, som registreras i ord och uttryck i form av så kallade perceptuella meningar. Till exempel är diagnostiskt tänkande, även om det börjar vid första anblicken med observation, inte en kognitiv process oberoende av forskning av två skäl. För det första är det en förutsättning. Det skulle vara en alltför förenkling att tro att explorativ analys börjar med fixeringen av en uppsättning fakta eller processer. De senare, tack vare den kognitiva processens logik, "införs" i ett begreppsmässigt definierat, historiskt betingat logiskt-semantiskt schema som ger elementen i den objektiva verkligheten status som ett vetenskapligt faktum. För det andra är det en sorts inferentiell kunskap som penetrerar "bortom" begrepp, mätdata, handlingar och handlingar hos individer.

Diagnostik som kognitionsprocess innehåller åtminstone en forskningsinställning till valet av de viktigaste tecknen och eliminering av sekundära redan när de summeras under symtomet.

Inom den medicinska vetenskapen grundar sig kunskap, kanske i högre grad än i någon annan vetenskap, på den kunskapsteoretiska inställningen att förstå sanningen, på kunskapens riktighet och samtidigt på samhällets normativt värdemässiga attityder. Värdeidealen här är av komplex, komplex natur: å ena sidan finns det rent kognitiva processer (och följaktligen naturvetenskapliga kriterier till övervägande vetenskaplig karaktär), och å andra sidan normativt värdereflekterande processer ( som övervägande är ett sociohumanitärt ideal av vetenskaplig karaktär). Bland medicinska arbetare fungerar förstås orienteringar mot objektiv sanning som primära i förhållande till de normativt värdereflekterande processerna.

Väl utvecklade metodologiska och metodologiska principer för att organisera medicinsk kunskap (empiriska och teoretiska nivåer, kunskapsteoretiska, normativa och värdebaserade, etc.) är en viktig indikator på den vetenskapliga karaktären hos deras grunder. Kunskapen om dessa grunder är särskilt viktig i samband med mångsidigheten och historiciteten hos föremålet för detta område av mänskliga studier, liksom med utvidgningen av utbudet av sätt att påverka en person, befolkning och social grupp i förebyggande syfte eller behandling. Följaktligen är måttet för att rättfärdiga medicinsk kunskaps vetenskapliga natur direkt relaterat till samhällets utvecklingsnivå, med subjektets reflekterande förmåga och med den konkreta historiska karaktären hos medicinens föremål och ämne som vetenskap. På det begreppsmässiga planet är sådana kunskapsbaser som en vetenskaplig bild av världen, ideal och kunskapsnormer, olika filosofiska och metodologiska principer väsentliga. Allmänna premisser, grunder och inom medicin kan övervägas med betoning på epistemologisk preferens, och inte på evidensbaserade motiveringar.

Diagnostik som en specifik kognitiv process förblir i en era av högteknologi som är nära förknippad med den "mänskliga faktorn", en aktivitet där den personliga aspekten av kunskap förblir mycket betydelsefull. Med en viss grad av konvention kan det hävdas att uppgiften för alla diagnostiska studier inkluderar en korrekt förklaring av de etablerade fakta. Sättet att uppnå detta är att använda den logiska apparaten, medicinens språk, förståelse och tolkning och andra kognitionstekniker och metoder.

Diagnostik, som en reflekterande process, avslöjar synkretismen av rationalitet och empiri, strukturell modellering och funktionell analys, mening och mening. I den är de epistemologiska och värdemässiga aspekterna av reflektion inte inre och yttre, utan en enda väv av den kreativa processen.

Med utvecklingen av teoretisk kunskap och tillväxten av datorbearbetning av information började mer uppmärksamhet ägnas åt frågorna om noggrannhet och otvetydighet i kunskap inom medicin. Detta beror också på att noggrannhet är en av grunderna för kunskapens sanning. Vanligtvis framstår det som ett problem med logisk-matematisk och semantisk precision. Noggrannhet har en specifik historisk karaktär. Formell och materiell noggrannhet brukar skiljas åt. Det senare har blivit särskilt viktigt i samband med utvecklingen av metateoretisk forskning och med förskjutningen av centrum för metodforskning från direkt analys av objektet och sätt att approximera experimentell kunskap till det, till studiet av själva kunskapen (logisk struktur, problem). av grunder och översättning av kunskap etc.), till analys av språkmedicinsk vetenskap.

Läkaren går oundvikligen bortom "kliniken". Detta är oundvikligt, eftersom "pragmatik" och "semantik" är invävda i dess väv i form av problemet med "mening" och kunskapens noggrannhet, för diagnosens och klinikens logik är inte formell, utan väsentlig. Diagnostik som erkännande av en sjukdom i semiotisk mening är processen att beteckna en sjukdom baserat på kunskap om dess symtom hos en patient. Diagnos är att summera det identifierade symtomkomplexet under en specifik nosologisk enhet.

Det yttersta målet för kunskap är sanning. Sann kunskap är avslöjandet av verklighetens objektiva lagar. Absolut kunskap om ett objekt är ett epistemologiskt ideal. Vanligtvis, i kognitionsprocessen, erhålls kunskap som av en eller annan anledning är objektiv och samtidigt relativ sanning. I allmänhet är sanning en process och ett resultat av kognition, en rörelse från relativ till absolut sanning.

Vid bedömningen av kognitionsprocessen, diagnosens riktighet, tillhör nyckelrollen praktiken, som är utgångspunkten, det slutliga målet och kriteriet för kunskapens sanning.

Diagnostik(grekiska diagnō stikos kapabel att känna igen) - en sektion av klinisk medicin som studerar innehållet, metoderna och sekventiella stegen i processen att känna igen sjukdomar eller speciella fysiologiska tillstånd. I en snäv mening är diagnos själva processen att känna igen sjukdomen och bedöma individens individuella biologiska egenskaper och sociala status, inklusive en riktad medicinsk undersökning, tolkning av de erhållna resultaten och deras generalisering i form av en etablerad diagnos.

Diagnostik som ett vetenskapligt ämne omfattar det tre huvudavsnitt: semiotik; diagnostiska metoder undersökning av patienten, eller diagnostisk teknik; metodologiska grunder som definierar teorin och metoderna för diagnos.

Metoderna för diagnostisk undersökning av patienten är indelade i grundläggande och ytterligare, eller speciella. Historiskt sett inkluderar de tidigaste diagnostiska metoderna huvudmetoderna för medicinsk forskning - anamnes, undersökning av patienten, palpation, slagverk, auskultation. Särskilda metoder utvecklas parallellt med utvecklingen av naturvetenskap och medicinsk kunskap; de bestämmer den höga potentialen för diagnostiska förmågor, inklusive forskning på subcellulär nivå och behandling av medicinska data med hjälp av datorer. Den praktiska användningen av speciella diagnostiska metoder bestäms av moderna krav för klinisk diagnos baserad på den nosologiska principen och inklusive etiologiska, morfologiska, patogenetiska och funktionella komponenter, som med tillräcklig fullständighet ska karakterisera egenskaperna för sjukdomens uppkomst och förlopp. Av de speciella metoderna är utbredda Röntgendiagnostik, radionuklid diagnostik , elektrofysiologiska studier (inkl. elektrokardiografi, elektroencefalografi, elektromyografi), metoder för funktionell diagnostik, laboratorium diagnostik(inklusive cytologiska, biokemiska, immunologiska studier, mikrobiologisk diagnostik). På stora sjukhus och diagnostiska centra används mycket informativa moderna specialmetoder - dator tomografi, ultraljud diagnostik, endoskopi. Laboratorieutrustning, reagenser och testresultat är föremål för periodiska specialkontroller för att kontrollera kvaliteten på laboratorietester. Diagnostiska instrument och apparater bör också vara föremål för metrologisk kontroll för att säkerställa noggrannheten, reproducerbarheten och jämförbarheten av resultaten av deras användning.

Användningen av speciella metoder för diagnostisk undersökning ersätter inte en läkares diagnostiska aktivitet. Läkaren är skyldig att känna till metodens möjligheter och att undvika slutsatser som är otillräckliga för dessa möjligheter. Till exempel, enligt EKG-förändringar utan att ta hänsyn till kliniken, är en sådan slutsats som "minskat blodflöde i myokardiet" olämpligt, eftersom blodflödet och blodtillförseln till myokardiet inte kan mätas elektrokardiografiskt. Den befintliga variationen och vidareutvecklingen av speciella diagnostiska metoder förutsätter en förbättring av den diagnostiska processen endast i samband med att bemästra dess metodologiska grunder och med förbehåll för en motsvarande ökning av läkarnas yrkeskvalifikationer.

De metodologiska grunderna för diagnostik är utformade på principerna för den allmänna kunskapsteorin (epistemologi), på de metoder för forskning och tänkande som är gemensamma för alla vetenskaper. Som en vetenskaplig metod bygger diagnostik på användning av historiskt formade kunskaper, på observation och erfarenhet, jämförelse, klassificering av fenomen, avslöjande av samband mellan dem, konstruktion av hypoteser och verifiering av dem. Samtidigt har diagnostik som ett speciellt område inom epistemologi och en oberoende del av medicinsk kunskap ett antal specifika egenskaper, varav den huvudsakliga bestäms av det faktum att forskningsobjektet är en person med en viss komplexitet av funktioner, kopplingar och interaktion med miljö... Ett kännetecken för diagnostik är också dess samband med den allmänna teorin om patologi, därför historiskt sett har utvecklingen av diagnostik som en form av kognition huvudsakligen bestämts av brytningen av allmän filosofisk kunskap i specifika frågor utvecklingen av medicinsk teori, i begreppen hälsa och sjukdom, av kroppen, dess förhållande till miljön och förhållandet mellan delar och helheten i den, för att förstå kausalitet och utvecklingslagarna sjukdom.

V modern medicin teorin om patologi är baserad på principerna om determinism, den dialektiska enheten av organismen och miljön (inklusive dess geografiska, biologiska, ekologiska, sociala och andra egenskaper), den historiska, evolutionära konditioneringen av organismens reaktioner på skada, i första hand anpassning reaktioner.

Ur metodisk synvinkel har diagnostiken också en rad funktioner. För det första bestämmer komplexiteten hos studieobjektet förekomsten av en mängd olika forskningsmetoder inom diagnostik, sällsynta för en vetenskap, både deras egen och lånade från nästan alla grenar av fysik, kemi och biologiska vetenskaper. Detta kräver en multilateral utbildning av läkare och en särskild systematisering av kunskaper inom naturvetenskap, utformad specifikt för att lösa olika varianter av diagnostiska problem.

För det andra, till skillnad från andra vetenskaper, där forskningsobjektet känns igen av väsentliga och permanenta tecken, grundar sig inom medicin ofta igenkännandet av en sjukdom på otillräckligt uttryckta lågspecifika tecken, och några av dem hänvisar ofta till s.k. subjektiva symtom, som trots att de återspeglar objektiva processer i kroppen också beror på egenskaperna hos patientens högre nervösa aktivitet och kan vara en källa till diagnostiska fel.

För det tredje bör den diagnostiska undersökningen inte skada patienten. Därför ersätts en direkt och korrekt, men potentiellt farlig för patienten, en diagnostisk forskningsmetod vanligtvis i praktiken av en mängd olika indirekta, mindre exakta diagnostiska metoder och tekniker. Som ett resultat, i den diagnostiska processen, ökar rollen för medicinska slutsatser, det så kallade kliniska tänkandet, avsevärt.

Slutligen bestäms egenskaperna hos den diagnostiska processen av den begränsade tiden och möjligheterna att undersöka patienten under tillstånd som kräver akut behandling. I detta avseende är läkarens diagnostiska erfarenhet av stor betydelse, vilket bestämmer förmågan att snabbt känna igen den ledande patologin hos en given patient på grundval av likheten mellan ett komplex av tecken med en tidigare observerad läkare och därför har syndrom eller även nosologisk specificitet för en läkare, som dock inte lämpar sig för abstrakt beskrivning. Det är i denna mening som vi kan prata om den så kallade medicinska intuitionens roll i diagnosen.

Processen att fastställa en diagnos av en sjukdom under den initiala undersökningen av en patient inkluderar analys, systematisering och sedan generalisering av symtomen på sjukdomen i form av en nosologisk eller syndromisk diagnos eller i form av att konstruera en diagnostisk algoritm.

Definitionen av en sjukdom som en nosologisk enhet är ett avgörande och viktigaste stadium i diagnosen. Nosologiskt tillvägagångssätt Ger ställandet av en diagnos beroende på sammanträffandet av hela bilden av sjukdomen med de kända kliniska manifestationerna som är typiska för en viss nosologisk form (specifikt symtomkomplex), eller av närvaron av ett symtom som är patognomoniskt för det.

En syndromdiagnos kan vara ett viktigt steg mot en diagnos av en sjukdom. Men ett och samma syndrom kan bildas i olika sjukdomar under påverkan av olika orsaker, vilket kännetecknar syndromen som en återspegling av en viss patogenetisk essens, som ett resultat av ett begränsat antal typiska reaktioner från kroppen på skador. I detta avseende har syndromdiagnostik fördelen att, eftersom den är etablerad med den minsta mängden diagnostiska studier, är det samtidigt tillräckligt för att motivera patogenetisk terapi eller kirurgi.

En diagnostisk algoritm är ett recept på en sekvens av elementära operationer och åtgärder för att fastställa en diagnos av någon av sjukdomarna som manifesteras av en given uppsättning symtom eller ett givet syndrom (se. Diagnostisk algoritm). I sin perfekta form är den diagnostiska algoritmen sammanställd för cybernetiska diagnostiska metoder som involverar användning av datorer (se. Cybernetik inom medicin). Emellertid, antingen explicit eller implicit, är processen för medicinsk diagnostik nästan alltid algoritmisk, eftersom vägen till en tillförlitlig diagnos, även i närvaro av mycket specifika (men inte patognomoniska) symtom, går genom en mellanliggande sannolik diagnos, d.v.s. bygga upp en diagnostisk hypotes och sedan testa den med data från en riktad uppföljningsundersökning av patienten. I diagnostikprocessen bör antalet hypoteser minimeras (principen om att "rädda hypoteser") i ett försök att förklara med en hypotes så mycket som möjligt stor kvantitet tillgängliga fakta (symptom).

Med den initiala upptäckten av endast ospecifika symtom är diagnostiska antaganden i nosologisk mening omöjliga. I detta skede består den diagnostiska processen av allmän definition patologins natur, till exempel, är det en infektionssjukdom eller metabolisk sjukdom, en inflammatorisk process eller neoplasm, allergi eller endokrin patologi, etc. Därefter ordineras en riktad diagnostisk uppföljningsundersökning av patienten för att identifiera mer specifika tecken eller syndrom.

Konstruktionen av en diagnostisk hypotes baserad på symtom utförs genom induktiv slutledning, d.v.s. från kunskap om mindre grad av gemenskap (individuella symtom) till kunskap om större grad av gemenskap (sjukdomsform). Hypotesprövning utförs med hjälp av deduktiva resonemang, d.v.s. från generaliseringen tillbaka till fakta - till symptomen och resultaten av den undersökning som genomfördes för att testa hypotesen. Avdragsmetoden gör att man kan upptäcka tidigare obemärkta symtom på sjukdomen, att förutsäga uppkomsten av nya symtom under sjukdomsförloppet, liksom dess utveckling i sig, d.v.s. bestämma prognosen för sjukdomen. Således, i processen för diagnostik, kompletterar induktiva och deduktiva metoder nödvändigtvis varandra.

Etableringen av ett syndrom eller en relativt specifik uppsättning symtom är vanligtvis tillräckligt för att bygga flera diagnostiska hypoteser, som var och en testas i processen för differentialdiagnostik.

Differentiell diagnostikär baserad på upptäckten av skillnader mellan manifestationerna av en given sjukdom och den abstrakta kliniska bilden av var och en av de sjukdomar där samma eller liknande symtom är möjliga. För differentiering används så mycket som möjligt Mer symtom på varje sjukdom, vilket ökar slutsatsernas tillförlitlighet. Uteslutningen av en misstänkt sjukdom bygger på en av tre differentieringsprinciper. Den första av dem är den så kallade principen om signifikant skillnad, enligt vilken det observerade fallet inte hör till den jämförda sjukdomen, eftersom innehåller inte ett permanent tecken på denna sjukdom (till exempel frånvaron av proteinuri utesluter nefrit) eller innehåller ett symptom som aldrig uppstår med det.

Den andra principen är uteslutning genom motsatsen: ett givet fall är inte en påstådd sjukdom, eftersom hos henne påträffas ständigt ett symtom som är direkt motsatt det som observerats, till exempel med achilia avvisas duodenalsår, eftersom det kännetecknas av gastrisk hypersekretion.

Den tredje principen är att utesluta den påstådda sjukdomen på grundval av skillnader i symtom av samma ordning i kvalitet, intensitet, egenskaper hos manifestationer (principen om missmatchning av tecken). Ingen av dessa principer är av absolut betydelse, eftersom svårighetsgraden av vissa symtom påverkas av många faktorer, inklusive förekomsten av samtidiga sjukdomar. Därför innebär differentialdiagnostik ett ytterligare test av den diagnostiska hypotesen, även om den verkar vara den mest rimliga av alla hypoteser. Den presumtiva diagnosen kontrolleras genom utövandet av efterföljande terapeutiska och diagnostiska åtgärder som härrör från den, såväl som övervakning av sjukdomens dynamik.

Slutsatsen av den diagnostiska processen är övergången från en abstrakt-formell diagnos av en sjukdom till en specifik diagnos (diagnos av en patient), som i sin helhet representerar helheten av anatomiska, funktionella, etiologiska, patogenetiska, symtomatiska, konstitutionella och sociala erkännande, dvs syntes - upprättandet av enheten av olika aspekter av tillståndet hos en given patient, hans individualitet. Patientens diagnos har ingen allmänt accepterad formulering; i medicinska dokument återspeglas en betydande del av dess innehåll i epikrisen. Patientens diagnos fungerar som en motivering för individualiseringen av behandlingen och genomförandet av förebyggande åtgärder.

Bibliografi: Vinokurov V.A. Analogi v diagnostiskt tänkande hos en läkare, Vestn. hir., t. 140, nr 1, sid. 9,1988; Leshchinsky L.A. och Dimov A.S. Är begreppet "diagnostisk hypotes" korrekt? Kil. med., t. 65, nr 11, sid. 136, 1987; Makolkin V.I. De huvudsakliga orsakerna till diagnostiska fel i en terapeutisk klinik, ibid., Vol. 66, nr 8, sid. 27, 1988; Popov A.S. och Kondratyev V.G. Uppsatser om metodiken för kliniskt tänkande. L., 1972, bibliogr.