Что делать если удалены паращитовидные железы. Аденома паращитовидной железы. Функции паращитовидной железы

Одним из наиболее частых причин гиперпаратиреоза считается возникновение такой патологии, как аденома паращитовидной железы.

Это новообразование доброкачественной природы, может представлять собой капсулы от 1 до 5 см, массой до 85 г, которые легко отделимы от эндокринной ткани, что легко диагностируется на УЗИ.

Чем грозит такое состояние?

Небольшие околощитовидные железы, с задней стороны щитовидки, как правило, состоят из 4 штук.

Их увеличение сопровождается переизбытком гормонов железы и как следствие — вымыванием кальция из костей скелета. Если данное образование крупнее нормы, то медики проверяют ее на злокачественность.

Интересно!

Очень редко, при аномальном развитии, их количество может достигать 12.

В этих объемных образованиях происходит синтез , который по своему действию противоположен кальцитонину.

В совместном действии, с привлечением работы витамина D, эти гормоны отвечают за контроль обмена кальция и фосфора в организме.
Они ответственны за следующие процессы:

• формирование костной массы;
• работа почек;
• работа кишечника;
• работа мышц;
• работа сердечно-сосудистой системы.

При нарушении производства одного гормона или недостатке витамина D начинаются необратимые последствия в работе организма.

Наиболее неприятным недугом, возникающим вследствие аденомы паращитовидки, является гиперпаратиреоз.

Аденома околощитовидной железы встречается в большинстве случаев у женщин детородного возраста и редко у мужчин. У детей и подростков она не развивается.

Типы аденомы околощитовидки

По результатам гистологии у пациента может быть обнаружена одна из следующих форм опухоли паращитовидной железы:

• доброкачественная эпителиома железы;
• водянисто-клеточная аденома;
• темноклеточное новообразование;
• ацидофильно-клеточная аденома;
• липоаденома.

При возникновении особо крупного образования вполне вероятно развитие карциномы.

На количество раковых заболеваний приходится до 3% всех случаев диагностики данной патологии.

Причины аденомы паращитовидки

Основными факторами, провоцирующими образование аденом на паренхиме паращитовидки, могут стать следующие причины:

1. Изменения в работе генов, отвечающих за деление клеток паращитовидки.
2. Травматизация шейного отдела позвоночника, остеохондроз.
3. Лучевая терапия, в область которой попадает шея.
4. Постоянное пренебрежение продуктами питания, содержащими кальций.

В рационе питания каждого человека всегда должны находиться кисломолочные продукты для недопущения случаев гиперпаратиреоза.

В отдельных случаях можно включать в питание кунжут и грибы лисички, которые насыщены необходимыми микроэлементами.

Симптомы заболевания

Аденома паращитовидной железы может проявляться симптомами расстройства следующих систем:

1. Почечной , с осложнениями в виде мочекаменной болезни.
2. Костной , с проявлениями тяжелых состояний остеопороза.
3. Сердечно-сосудистой , с нарушением работы каранаров.
4. Желудочно-кишечной , с язвенными обострениями.

При этом основные симптомы аденомы паращитовидной железы будут следующие:

• снижение веса;
• слабость;
• головокружение;
• периодические боли в эпигастрии;
• нарушение работы ферментной системы и обильные выделения желчи;
• судорожные состояния;
• нарушения интеллекта.

Наиболее тяжелым проявлением гиперпаратиреоза при возникновении опухоли паращитовидной железы становится развитие , который может закончится комой или летальным исходом вследствие возникновения внутренних кровотечений.

При превышении уровня кальция в сыворотке более чем 3,6 ммоль/л необходимо проведение реанимационных мер помощи пациенту.

Диагностика

Проведение диагностических мер по выявлению заболевания паращитовидной железы приводит к необходимости консультации у специалистов следующих областей медицины:

• эндокринологии;
• гастроэнтерологии;
• кардиологии;
• нефрологии;
• неврологии.

Основным методом диагностики является скрининг крови и мочи на наличие следующих отклонений:

1. Повышенные показатели ПТГ в сыворотке крови.
2. Повышенные показатели кальция в крови и при взятии суточной нормы мочи.
3. Снижение показателей фосфора в крови.
4. Понижение уровня витамина D в основной биологической жидкости организма.

Для проведения визуального подтверждения наличия опухоли щитовидной железы прибегают к помощи следующих инструментальных способов диагностики:

• ультразвуковому исследованию;
• термографии;
• артериографии;
• рентген скелета;
• урографии мочеполовой системы;
• ЭКГ и ЭГДС.

С помощью данных методов диагностирования можно установить точную природу поражения ПЩЖ и выстроить схему эффективного лечения.

Она проводится после тщательной УЗИ-диагностики железы и рассматривает только удаление опухоли паращитовидной железы. Особенности ее проведения заключаются в следующем:

• небольшой травматизации тканей шеи (разрез до 2 см);
• быстрый срок выполнения операции (до 10 минут);
• пациент сразу же отправляется домой.

Для такого рода операций необходимо наличие качественной видеоаппаратуры, а также специального инструментария.

Стоимость такой операции в Москве может составить порядка 60 тысяч рублей.

Преимуществами данного метода можно считать:

1. Минимум дискомфорта в связи с малой отечностью после операции.
2. Отсутствие влияния на голосовые связки.
3. Современные материалы для швов сделают их незаметными после удаления нитей.
4. Применение при необходимости косметического шва, который будет незаметен после операции.

Такие процедуры проводят на качественном европейском оборудовании специалистами, которые обладают высоким уровнем квалификации и опыта взаимодействия с эндоскопической медтехникой.

Удаление паращитовидной железы в условиях этого метода проводится максимально комфортно и безопасно для пациента.

Прогноз жизни

При удалении аденомы паращитовидной железы прогноз жизни может оказаться благоприятным, если данная операция была проведена на начальной стадии заболевания.

При этом основным показателем положительной динамики будет считаться самостоятельное уменьшение уровня кальция в крови в первые сутки . Дополнительно назначают следующие меры профилактики:

• регулярный прием витамина D3;
• лечебные массажи;
• плавание.

Для женщин, находящихся в периоде климакса, назначают препараты с женскими гормонами.

Жизнь без паращитовидных желез, если применяется адекватная терапия синтетическими гормонами, возможна. При резекции раковых опухолей прогноз менее утешительный.

а) История операций на паращитовидных железах . Открытие паращитовидных желез принадлежит Richard Owen, который в 1850 году в Лондонском зоопарке обнаружил их у индийского носорога. В 1887 году Ivar Sandstorm обнаружил их у человека. Gley, взявший за основу труды Sandstorm, в 1890 году выявил, что удаление у животных паращитовидных желез приводит к развитию тетании.

MacCallum в 1909 году обнаружил связь между паращитовидными железами и обменом кальция. В 1907 году Erdheim сообщил о наличии связи между остеомаляцией и увеличением паращитовидных желез, но он объяснял ее компенсаторной гипертрофией. Schlagenhaufer в 1915 году предположил, что увеличение паращитовидных желез - не компенсаторный процесс, а причина болезней костной ткани, он же рекомендовал их удаление с лечебной целью.

И только в 1925 году Mandl впервые сообщил об успешном удалении гипертрофированных паращитовидных желез у пациента, страдающего поражением костной ткани. Вскоре после этого еще несколько лечебных центров сообщили о благополучном исходе подобных операций.

б) Эмбриональное развитие паращитовидных желез . Мало для каких операций знание эмбриологии также необходимо, как для хирургии паращитовидных желез. Понимание принципов распространения эмбриональной ткани крайне важно для прогнозирования нормального и эктопического положения желез. Паращитовидные железы развиваются из энтодермы третьего и четвертого жаберных карманов.

Дифференцировка ткани паращитовидной железы начинается на стадии 8-10 мм эмбриона. Нижние паращитовидные железы и тимус происходят из третьего жаберного кармана, верхние паращитовидные железы - из четвертого. Четвертый и пятый жаберный карман сливаются, образуя каудальный глоточный комплекс, из которого образуются ультимобранхиальные тельца латеральных отделов щитовидной железы. В дальнейшем эти структуры перемещаются книзу.

Нижние паращитовидные железы отделяются от тимуса и перемещаются к нижнему полюсу щитовидной железы, верхние же располагаются у ее средней трети, сбоку и сзади. Более долгий путь, который проходят нижние паращитовидные железы в своем эмбриональном развитии, объясняет большую вариабельность в их окончательном месторасположении, они могут быть найдены где угодно, от угла грудины до перикарда.

В 61% случаев нижние паращитовидные железы расположены у нижнего полюса щитовидной железы, в 26% у щито-тимической связки или у верхней границы тимуса, в 7% случаев на уровне средней трети щитовидной железы, реже возможно более высокое расположение. Верхние паращитовидные железы в 85% случаев находятся у верхней трети щитовидной железы или чуть выше. В иных случаях они склонны распространяться в позадипищеводное пространство, иногда опускаясь вплоть до уровня задне-верхнего средостения. В 0,7% случаев наблюдается расположение внутри ткани щитовидной железы.

в) Гиперпаратиреоидизм . Диагноз первичного гиперпаратиреоза выставляется на основе повышенных уровней кальция крови и паратгормона. В 80% случаев его причиной является единичная аденома, в 2-5% случаев встречается парная аденома. Второй по частоте причиной первичного гиперпаратиреоидизма является паратиреоидная гиперплазия. При вторичном гиперпаратиреозе продукция паратгормона в той или иной стпени повышается в ответ на гипокальциемию, чаще всего при хронической почечной недостаточности; лечение в большинстве случаев консервативное.

Третичный гиперпаратиреоз развивается при наличии автономной секреции паратгормона на фоне длительно существующего вторичного гиперпаратиреоза.

Классической триадой жалоб, предъявляемых пациентами с гиперпаратиреозом считаются «камни, кости и тоска», причиной которых являются нефролитиаз, фиброзная остеодистрофия, остеомаляция, мышечная слабость и нарушения психики. И хотя традиционно развитие таких нейропсихиатрических расстройств, как депрессия, тревога, снижение когнитивных функций связывали с гиперпаратиреозом, однозначного подтверждения улучшения симптоматики после хирургической коррекции не получено.

В настоящее время в большинстве случаев у впервые выявленных пациентов отсутствуют какие-либо жалобы . Наиболее же частым проявлением болезни является наличие камней в почках. Пик заболеваемости приходится на 50-60 лет, женщины болеют в три раза чаще мужчин.

а - Нижние паращитовидные железы .
Нижние паращитовидные железы находятся на расстоянии 1 см от нижнего полюса щитовидной железы в 61% случаев
и на щитотимической связке или верхней границе тимуса в 26% случаев.
б - Верхние паращитовидные железы .
Верхние паращитовидные железы прилежат или находятся кверху от верхней трети щитовидной железы в 85% случаев.
Иногда они могут спускаться в позадипищеводное пространство и задне-верхнее средостение.

г) Показания к операции на паращитовидных железах прир гиперпаратиреозе :

I. Первичный гиперпаратиреоз . Показания к оперативному лечению при первичном гиперпаратиреозе достаточно четко сформулированы на основе экспертных заключений, последнее из которых датируется 2008 годом:
1. Повышение уровня кальция в крови на 1 мг/дл выше верхней границы нормы
2. Клиренс креатинина ниже 60 мл/мин.
3. Показатель минеральной плотности ткани ниже -2,5 на любом участке и/или патологический перелом в анамнезе
4. Возраст моложе 50 лет
5. Беременность (гипертиреоз может приводить к аге-незии паращитовидных желез плода)
6. Нефролитиаз в анамнезе
7. Симптомы: боли в костях, нейрокогнитивные расстройства

II. Вторичный гиперпаратиреоз . Основой лечения большинства пациентов со вторичным гиперпаратиреозом является использование препаратов из группы кальций-миметиков, например, цинакальцета. Только 0,5-1,5% больных нуждаются в хирургическом лечении. Для тех немногих пациентов, чьи симптомы не улучшаются на фоне кальций-миметической терапии, четких показаний для оперативного вмешательства не выработано. Общие показания к хирургии:
1. Повышенный уровень паратгормона (500-800 пг/мл)
2. Тяжелый остеопороз
3. Высокие показатели ремоделирования костной ткани (маркеры крови, результаты сцинтиграфии костей, биопсии)
4. Гиперкальциемия
5. Увеличение паращитовидных желез по данным УЗИ
6. Неконтролируемая гиперфосфатемия
7. Эктопическая кальцификация
8. Анемия, не поддающаяся лечению эритропоэтином

III. Третичный гиперпаратиреоз . Большинство пациентов с вторичным гиперпаратиреозом излечивается после трансплантации почки (благодаря коррекции причинных метаболических нарушений). Тем не менее, у 25% больных в течение года развивается третичный гиперпаратиреоз с повышением уровня паратгормона.

д) Определение локализации паращитовидных желез . Частота неудачных оперативных вмешательств при гиперпаратиреозе может достигать 5-10%. Эктопированные железы, множественные аденомы, множественная гиперплазия могут стать причиной неэффективности операции. С целью снижения риска неудачи проводятся предоперационные исследования для уточнения локализации паращитовидных желез.

Справедливость популярного совета впервые подвергающемуся операции на паращитовидной железе пациенту заняться в первую очередь поиском опытного хирурга, в последнее время подвергается сомнению, особенно в свете новейших достижений в визуализации и интраоперационном экспресс-мониторинге уровня паратгормона. Эти достижения сделали широко доступными методы минимально инвазивной хирургии паращитовидных желез.

- Технеций-99 . Исследование с применением технеция-99 является наиболее популярным методом. И щитовидная, и паращитовидные железы поглощают меченый радиоактивный технеций. Дифференциация тканей желез основана на более быстром выведении препарата щитовидной железой. Накопление технеция-99 в течение двух или трех часов после введения характерно для паращитовидной ткани.

Возможно определить расположение и нормальных , и эктопированных желез. Чувствительность исследования для единичной аденомы может достигать 85-100%, снижаясь до 37% для множественных аденом. Для гиперпластических желез чувствительность составляет около 62%. Более низкая чувствительность для гиперпластических желез по сравнению с аденомой объясняется тем, что накопление технеция-99 происходит в митохондриях, а в ткани гиперпластических желез содержание оксифильных клеток значительно меньше, чем в аденоме.

Наличие многоузлового зоба щитовидной железы также может искажать результаты исследования. Хирургу всегда следует самостоятельно оценивать изображения, особенно негативные, т.к. рентгенологи иногда могут испытывать затруднения с их интерпретацией.

Кроме предоперационной диагностики , с помощью технеция-99 можно непосредственно во время операции определить, полностью ли удалена опухоль, не дожидаясь результата интраоперационного уровня паратгормона. James Norman с коллегами вводили пациентам технеций-99 непосредственно перед операцией, а затем с помощью гамма-детекторов определяли уровень паратгормона, синтезируемый каждой железой.

Согласно «правилу Нормана », если уровень радиоактивности в удаленной железе составляет 20% и более от уровня радиоактивности места разреза или фонового уровня, то можно считать достоверным наличие единичной паращитовидной аденомы, в этом случае идентификация других паращитовидных желез не требуется. Согласно их данным, уровень радиоактивности в единичных паращитовидных аденомах составляет как минимум 18% от фонового, а в большинстве случаев еще выше.

В то время как уровень радиоактивности гиперпластических желез составляет 16% и меньше. У 87% пациентов уровень радиоактивности в удаленных железах составлял более 20% от фонового, что позволяло сразу же сделать вывод о хирургическом излечении.

Отрицательные результаты исследования с технецием-99 нередки, зачастую они заставляют эндокринолога и хирурга воздержаться от оперативного лечения. Согласно мнению Norman, отрицательные результаты, если исследование было выполнено верно, не менее полезны, чем положительные, и могут свидетельствовать о том, что паращитовидные железы расположены обычно, т.е. позади или рядом с щитовидной железой.

УЗИ крупной паращитовидной аденомы,
расположенной книзу и латеральнее щитовидной железы.

- УЗИ . Достоверность результатов УЗИ сильно зависит от исследователя. В последние годы все чаще выполняется самим хирургом. Паращитовидные железы определяются как гомогенные, четкие образования с пониженной эхогенностью (по сравнению с щитовидной железой). Для аденом чувствительность и специфичность составляет 85% и 94% соответственно, чувствительность для гиперплазии составляет 69%. Возможности визуализации эктопированных желез крайне ограничены, т.к. те часто располагаются в областях, недоступных для ультразвука, таких как позадипищеводное пространство и средостение.

УЗИ может использоваться при тонкоигольной аспирационной биопсии . Биоптат можно отправить на цитологическое исследование, но более чувствительным методом являются смывы паратгормона. Аспирационная игла промывается двумя миллилитрами физиологического раствора, который отправляется в лабораторию для определения уровня паратгормона. Если содержание паратгормона в смыве превышает его содержание в сыворотке, то наличие паращитовидной ткани считается подтвержденным.

- Компьютерная томография . КТ особенно полезна для определения локализации эктопированных желез. Исследование должно проводиться тонкими срезами (3-5 мм) с контрастом. Чувствительность и специфичность при аденоме 50% и 98% соответственно, чувствительность при гиперплазии 40%.

- Магнитно-резонансная томография . МРТ также полезна для определения локализации эктопированных желез. Аденомы имеют гиперинтенсивный сигнал в режиме Т2 и изоинтенсивный в режиме Т1. Имеются сообщения о чувствительности 78% для аденом и 90% для эктопированных аденом в средостении. Для гиперпластических желез чувствительность составляет 71%.

Однофотонная эмиссионная компьютерная томография (SPECT) и позитронно-эмиссионная компьютерная томография (ПЭТ) также предлагаются в качестве средства для определения локализации желез, но пока они не получили такого широкого распространения, как описанные выше методики.

- Инъекции метиленового синего . Внутривенное интраоперационное введение разведенного метиленового синего окрашивает ткань желез в голубоватый цвет, облегчая их идентификаццию. Рекомендуемая доза составляет 5-7,5 мг/кг. Этот прием может оказаться полезным для хирурга, хоть механизм его недостаточно ясен. Следует воздержаться от введения метиленового синего пациентам, принимающим селективные ингибиторы обратного нейронального захвата серотонина, из-за имеющихся сообщений об осложнениях у них со стороны нервной системы.

Анатомическое положение верхних паращитовидных желез относительно возвратных гортанных нервов.
Выделять паращитовидные железы следует вдоль медиального края, чтобы не повредить проходящие латерально кровеносные сосуды.
Зачастую паращитовидные железы идентифицируются и отделяются от возвратных гортанных нервов еще до визуализации последних.
В некоторых случаях верхние паращитовидные железы располагаются под капсулой щитовидной железы, тогда для их отделения необходимо работать под капсулой.

е) Техника операции на паращитовидных железах . Основные этапы ревизии паращитовидных желез аналогичны этапам лобэктомии щитовидной железы, описанным выше. Мы используем электрофизиологический мониторинг возвратных гортанных нервов и интраоперационное определение уровня паратгормона во время всех наших операций.

И хотя некоторые хирурги предпочитают латеральный доступ к паращитовидным железам, выполняя первичный разрез между передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы и латеральным краем подподъязычных мышц, мы предпочитаем медиальный доступ. Невозможно переоценить важность тщательного гемостаза и необходимость отслойки тканей вдоль слоев их естественного расположения.

Кровотечение во время операции затруднит определение паращитовидных желез, возвратных гортанных нервов и мелких сосудов, кровоснабжающих железы. Цвет желез часто описывают как желтовато-коричневый или красноватый, форма их овальная. Нормальная железа весит от 20 до 50 мг.

Доля щитовидной железы выделяется и смещается в латеральном направлении. Иногда требуется перевязка сосудов верхнего полюса, также для выделения подподъязычных мышц и доли щитовидной железы полезно рассечь верхний медиальный край грудино-подъязычной мышцы. Если предоперационное обследование показало наличие увеличенной железы, на этом месте и стоит начать ее поиск. В ином случае начинают с места наиболее типичного расположения.

Каждый хирург должен разработать свой алгоритм методичного и скрупулезного поиска, который позволит найти ему каждую из четырех желез, независимо от того, расположены ли они типично или эктопированы. После удаления явно гипертрофированной железы мы решаем вопрос о необходимости дальнейшего поиска на основании интраоперационного определения уровня паратгормона. Если уровень падает на 50% и достигает нормальных значений, операция завершается. В противном случае начинается поиск второй аденомы или дополнительных гиперпластических желез.

Если предоперационное обследование было неинформативным, мы начинаем поиск с верхнего полюса. Часто полезным оказывается выделение возвратного гортанного нерва, хотя мы не считаем это обязательным. В 85% случаев верхняя железа располагается на расстоянии 1 см от входа нерва в гортань, латеральнее и глубже. Нижняя железа в 61% случаев находится на 1 см ниже и глубже нижнего полюса, медиальнее возвратного нерва. Если на одной стороне обнаруживают две железы нормального размера, или после удаления увеличенной железы не происходит нормализации уровня паратгормона, мы переходим на другую сторону. Двойные аденомы встречаются у 2-5% пациентов, в 80% случаев вторая аденома располагается на противоположной стороне.

Если найдена только одна железа , или не удается найти увеличенную железу, поиск продолжается. Необходима последовательная ревизия типичных мест расположения эктопированных желез. Верхняя паращитовидная железа может располагаться, в порядке убывания частоты встречаемости: кзади и сбоку от верхнего полюса щитовидной железы; кзади от гортани или пищевода; выше верхнего полюса щитовидной железы. В редких случаях ее можно обнаружить в сонном влагалище или в лестничной клетчатке.

При повторном поиске нижней паращитовидной железы стоит осмотреть: щито-тимическую связку и верхний край тимуса, пространство латеральнее нижнего полюса щитовидной железы; область медиальнее нижнего полюса возле трахеи; нижний край тимуса в переднем средостении; и, наконец, в очень редких случаях, верхние отделы шеи, от нижней челюсти до подъязычной кости и бифуркации общей сонной артерии. Если к этому моменту железы так и не были найдены, стоит рассмотреть возможность прекращения операции.

Проведение лобэктомии на стороне отсутствующих паращитовидных желез стоит рассматривать только в том случае, если предоперационное обследование показало наличие паращитовидных узлов в ткани щитовидной железы. Если железы так и не удалось обнаружить, в послеоперационном периоде следует повторить исследования по определению их локализации, в том числе селективный забор венозной крови.

При наличии гиперплазии в нескольких железах возможны два варианта: тотальная паратиреоидэктомия с аутотрансплантацией паращитовидной ткани на предплечье, или субтотальная паратиреоидэктомия с сохранением паращитовидного остатка весом 20-50 мг. Перед выбором стоит внимательно взвесить риск отторжения трансплантата в первом случае и возможность рецидива гиперпаратиреоза с необходимостью повторной операции на шее, уже подвергавшейся ревизии, во втором. При сохранении остатка паращитовидной железы его следует пометить клипсой - это упростит проведение повторного вмешательства, если оно потребуется.

Идентификация возвратного гортанного нерва .
Возвратный гортанный нерв может быть визуализирован или на уровне нижней щитовидной артерии (нижний уровень),
или на уровне верхних паращитовидных желез и связки Берри (верхний уровень).
На низком уровне возвратный гортанный нерв может быть обнаружен в пределах возвратного треугольника, границами которого являются:
сонная артерия латерально, трахея медиально, щитовидная железа сверху.
Чтобы выйти на возвратный гортанный нерв на верхнем уровне, используется тупая отслойка в области трахеопищеводной борозды с дальнейшей медиализацией доли железы до уровня связки Берри.
В данном случае возвратный гортанный нерв в его нижнем сегменте не визуализируют. В верхних отделах верхние паращитовидные железы часто находятся на возвратных нервах.
При использовании этой техники следует проявлять крайнюю осторожность при отделении паращитовидных желез от тканей щитовидной железы, стараясь на повредить снабжающие их кровеносные сосуды,
а также не затронуть возвратный гортанный нерв.

ж) Ключевые моменты :
Четырьмя наиболее распространенными формами рака щитовидной железы являются папиллярный, фолликулярный, медуллярный и анапластический.
Теодор Кохер, основатель хирургии щитовидной железы, в 1909 году получил Нобелевскую премию по медицине и физиологии за свои работы по физиологии щитовидной и паращитовидных желез.
Основными показаниями к оперативному лечению являются рак щитовидной железы, подозрение на рак, узловой зоб с выраженной клинической симптоматикой и гипертиреоидизм.
Согласно системе Bethesda по оценке цитологии щитовидной железы пунктат подразделяют на шесть категорий: неинформативный, злокачественный, доброкачественный, неоплазия (фолликулярная или наличие клеток Гюртле), подозрение на малигнизацию, фолликулярные изменения неопределенного значения.
Правый возвратный гортанный нерв расположен более латерально, чем левый.
Аномалия развития гортанных нервов - невозвратный гортанный нерв - встречается чаще справа, и в большинстве случаев сочетается с наличием аберрантной подключичной артерии (arteria lusoria), когда правая подключичная артерия отходит непосредственно от дуги аорты и проходит кзади от пищевода.
Наличие левого невозвратного нерва часто сочетается с декстрокардией.
Для сохранения кровоснабжения верхних паращитовидных желез их медиальный край стоит аккуратно отделить от ткани щитовидной железы, обеспечивая безопасность кровеносным сосудам латерального края. Иногда верхние паращитовидные железы расположены в капсуле или под капсулой щитовидной железы.
Наружная ветвь верхнего гортанного нерва иннервирует перстнещитовидную мышцу. Иногда она проходит в непосредственной близости от кровеносных сосудов верхнего полюса щитовидной железы.
Верхние паращитовидные железы происходят из четвертого жаберного кармана и обычно расположены рядом с верхней третью щитовидной железы. Они расположены сбоку и дорсально по отношению к возвратным гортанным нервам.
Нижние паращитовидные железы происходят из третьего жаберного кармана и обычно расположены рядом с нижним полюсом щитовидной железы. Они расположены медиально и вентрально по отношению к возвратным гортанным нервам.
В случае первичного гиперпаратиреоза, интраоперационное снижение уровня паратгормона на 50% от нормального уровня свидетельствует о хирургическом излечении. В качестве альтернативного метода могут использоваться радиоизотопы. Радиоактивность в удаленной ткани аденомы должна составлять более 20% от уровня разреза или фонового уровня. Это также свидетельствует об успешности проводимой операции.

Задача органа – выработка паратгормона. В организме он ответственный за состояние нервной, мышечной, а также опорно-двигательной систем, за фосфорный и кальциевый обмен. Когда последнего элемента в организме избыток, возникает . При его диагностировании требуется удаление паращитовидной железы (полностью или только ее части).

Показания

Пациенту назначается удаление паращитовидных желез, когда в организме имеются следующие патологические нарушения:

1. : первичный, вторичный, третичный.

Операция по удалению паращитовидной железы назначается при ее опухолевом поражении, например, аденома ПЩЖ или наличие в органе злокачественного новообразования (карцинома).

Удаление паращитовидной железы: подготовка

Для того чтобы достичь максимального эффекта от лечения, правильно подобрать методику и способ хирургической операции, пациент проходит ряд подготовительных этапов:

• консультация с эндокринным хирургом;
• анализ плазмы на концентрацию паратгормона, кальция;

В случае необходимости дополнительно выполняют МСКТ.

Помимо специсследований, которые дают возможность определить местоположение патологии, а также ее характер, пациенту назначается дополнительная дооперационная диагностика:

• консультации специалистов (терапевт, анестезиолог, кардиолог);
• рентгенологическое исследование органов грудной клетки;
• стандартные анализы крови и урины.

Полученные данные дополнительных исследований помогают оценить состояние пациента, готовность к проведению операции, а также выявляют возможные противопоказания к хирургической операции.

Виды и технология проведения

С учетом того, что размеры желез очень маленькие, помимо этого они плотно соприкасаются (срастаются) с тканями ЩЖ, при удалении образования иссекается часть паращитовидной железы. В особо сложных ситуациях ее приходится удалять полностью.

Операция проводится с применением общего наркоза. Вид препарата и его дозировку определяет анестезиолог, после проведения консультации перед операцией. Он же проводит контроль за тем, как чувствует себя пациент во время проведения операции.

Особенность оперативного вмешательства в том, чтобы удалить все патологически измененные части органа. Т.к. у человека в общей сложности 4-6 ПЩЖ, то удаление двух из них, не принесет большого вреда и не нарушит стабильную работу эндокринной системы и, следовательно, всего организма.

С учетом состояния пациента и формы имеющейся патологии, операция проводится через доступ к пораженному органу:

1. Открытый (небольшой разрез).
2. Эндоскопический (с помощью применения спецоборудования проводится мини-рассекание).

Имеется несколько форм оперативного вмешательства.

Открытая

Для того чтобы провести операцию, на шее (в ее передней части), выполняется небольшой разрез. Аккуратно, чтобы не травмировать мышцы на шее, хирург закрепляет нерв (возвратно-гортанный) и нужную часть в ЩЖ.

Затем происходит иссечение измененной части ПЩЖ.

После окончания процедуры накладывается шов.

Благодаря использованию современного оборудования, во время операции появляется возможность уменьшить повреждение в тканях. Это способствует тому, что после удаления паращитовидной железы рана быстро заживает и пациент также быстро восстанавливается после проведенного хирургического вмешательства.

Эндоскопическая

Если нет противопоказаний, применяется малоинвазивный метод.

На шее пациента врач делает небольшой разрез. Через который вводятся необходимые инструменты и видеоэндоскоп. Контроль над операцией проводится с помощью видеооборудования.

Картинка, полученная с прибора, подается на экран, это дает возможность контролировать операцию. Рану, которая остается, зашивают с помощью рассасывающих нитей.

Благодаря такому методу пациент быстро восстанавливается, а косметические дефекты будут минимальными.

Операция разрешена даже при паратиреотоксическом / .

Восстановление

После удаления паращитовидных желез, одной или части органа, пациент сутки будет находиться под контролем. Если не будет никаких осложнений, уже через полмесяца разрешено вернуться на работу, а через месяц – заниматься спортом.

О том, что такое послеоперационный гипопаратиреоз, рассказывается в .

Чтобы предотвратить возможное развитие гипокальциемии, т.е. нехватку в организме кальция, пациент получает определенные назначения от лечащего врача (спецдиета, медпрепараты).

Удаление паращитовидной железы: последствия

При развитии осложнений (отечность в прооперированных тканях, кровотечение или инфицирование, паралич голосовых связок), могут потребоваться принятие мер по интенсивной терапии.

Паращитовидные (околощитовидные) железы - орган, локализующийся на задней поверхности щитовидки. У большинства людей их насчитывается 2 пары. В норме количество желез может быть от 2 до 8. Главная функция органа - вырабатывать гормоны, влияющие на кальциево-фосфорный обмен. При возникновении опухолевых образований в железах этот процесс нарушается.

Аденома паращитовидных желез (паратиреоаденома) - доброкачественное гормонально — активное образование, которое окружено четко очерченной капсулой. Код по МКБ 10 - D34. Опасность заболевания в том, что в процессе разрастания опухоли происходит сдавливание ближайших тканей, что приводит к их деформации и нарушению кровоснабжения. Прогноз аденомы паращитовидной железы зависит от разных факторов: размеров образования, его гормональной активности. Чем раньше выявить патологию и провести лечение, тем выше вероятность благоприятного исхода.

Общая информация

Аденома паращитовидных желез может быть единичной или множественной. Для нее характерна способность синтезировать паратиреоидный гормон, что приводит к критическому повышению его уровня в крови. По статистике, 90% случаев первичного связаны с наличием аденомы.

Размеры образования обычно небольшие, но иногда диагностируются паратиреоаденомы около весом около 100 г и размером с куриное яйцо. Чаще аденомы локализуются в нижних околощитовидных железах. Они окружены гладкой капсулой, имеют мягкую, эластичную консистенцию. В разрезе аденома имеет красно-коричневый оттенок, в ней присутствуют очаги некроза, небольшие кровоизлияния, мелкокистозные полости с жидкостью внутри.

В зависимости от того, какие типы клеток формируют опухоль, различают несколько видов паратиреоаденом:

• альвеолярные;
• оксифильные;
• светлоклеточные;
• главноклеточные.

Причины возникновения

Что является непосредственной причиной паратиреоаденомы, до конца не изучено. Предрасполагающими факторами развития патологии могут стать:

• генные мутации клеток в паращитовидке;
• травмы шеи;
• шейный остеохондроз;
• воздействие радиационного излучения;
• дефицит кальция в продуктах питания.

Характерная симптоматика

Клиническая картина аденомы паращитовидки достаточно размыта, что существенно затрудняет ее диагностику.

Заболевание может проявляться расстройствами разных систем:

• почечной;
• сердечно-сосудистой;
• костной.

Основные симптомы, которые должны насторожить:

• сильное потоотделение;
• сонливость;
• постоянная усталость;
• тахикардия;
• понижение общего тонуса;
• головокружения.

Аденома паращитовидных желез активно продуцирует паратгормон. Вследствие этого возникает гиперпаратиреоз, для которого характерны:

• слабость;
• частые рвотные позывы;
• запоры;
• потеря аппетита;
• переходящие суставные боли;
• судороги;
• эмоциональные срывы;
• депрессии;
• нарушение интеллектуальных способностей.

Костная система реагирует на аденому паращитовидки характерными проявлениями:

• остеопороз;
• частые переломы и трещины костей;
• расшатывание зубов.

Со стороны ЖКТ возникают:

• сильные приступа рвоты;
• часты обострения язвенной болезни;
• стеаторея;
• панкреатит.

На заметку! Сердечно-сосудистая система страдает высокой кальцификацией артерий, сердечного клапана, что приводит к гипертензии и может стать причиной инфаркта. Со стороны почек развивается нефрокальциноз, мочекаменная болезнь. Все эти изменения связаны с гиперкальциемией, которая развивается на фоне повышенного уровня паратгормона.

Если уровень кальция превышает отметку 3,7 ммоль/л, может развиться гиперкальциемический криз. Он сопровождается определенными симптомами:

• боли в подложечной части;
• беспрерывная рвота;
• олигурия;
• желудочно-кишечные кровотечения;
• нарушение сознания.

Диагностика

Поскольку симптоматика паратиреоаденомы разнообразна и проявляется со стороны разных органов и систем, необходимо комплексное обследование, консультация нескольких узких специалистов, чтобы дифференцировать ее от других патологий.

Диагностика заболевания включает в себя следующие исследования:

• визуальный осмотр и сбор анамнеза;
• анализ крови на , содержание кальция, фосфора;
• субтракционная сцинтиграфия;
• рентгенография костей;
• артериография;
• фиброгастродуоденоскопия;

Комплексное обследование дает возможность определить генезис патологии паращитовидки, дифференцировать ее от других заболеваний и правильно назначить лечение.

Общие правила и эффективные методы лечения

Избавиться от аденомы можно только оперативным путем. Перед тем, как провести вмешательство, пациентам назначается подготовительная консервативная терапия.

Для подавления гиперкальциемии применяют:

• бифосфонаты;
• изотонический раствор;
• Гипотиазид (тиазидный диуретик);
• Натрия фосфат;
• форсированный диурез.

В тяжелых случаях может потребоваться введение раствора глюкозы, сердечных гликозидов, кортикостероидов. Дозировку препаратов врач определяет индивидуально, исходя из возраста пациента, тяжести состояния, сопутствующих патологий. Обязательно необходимо придерживаться питания, в котором ограничивается употребление продуктов, богатых кальцием.

О причинах и вероятных последствиях повышенного уровня тестостерона у женщин написано странице.

Доступ к аденоме осуществляется несколькими путями:

• открытый;
• уменьшенный;
• эндоскопический.

Операцию делают под общей анестезией. Объем вмешательства и длительность могут быть разными, в зависимости от особенностей распространения аденомы. В большинстве случаев при единичных образованиях хирурги проводят органосохраняющие операции. В процессе их проведения обязательно проводится осмотр всех паращитовидных желез и окружающих тканей на предмет патологических изменений.

Прогноз жизни и выздоровления

Если своевременно выявить и лечить аденому паращитовидки, то прогноз, как правило, благоприятный. Реабилитация после операции длится недолго. В этот период необходимо постоянно контролировать концентрацию кальция к крови. В норме он должен стабилизироваться в течение 2-3 дней после удаления образования.

В запущенных случаях прогноз менее благоприятный. Длительная гиперкальциемия на фоне повышенного уровня паратгормона приводит к необратимым последствиям со стороны многих систем. Кальций скапливается в тканях органов, в сосудах, что вызывает соответствующие изменения и проблемы.

Паратиреоаденома хорошо поддается лечению. Главное, выявить патологию на раннем этапе развития, и устранить ее. В противном случае прогрессирующий гиперпаратиреоз на фоне аденомы приводит к тяжелым осложнениям. Лечение будет все более затруднительным, и прогноз на выздоровление менее благоприятным.

Паращитовидные железы являются железами эндокринной системы, располагающиеся попарно по задней поверхности щитовидки у верхних и нижних ее точках. В частых случаях нарушение функции паращитовидных желез ведет к развитию гипопаратиреоза или иными словами недостаточность паращитовидной железы.

Избыток выработки паратгормона приводит к гиперпаратиреоз, при котором единственный вариант лечения – это операция. Если возникает такая необходимость, и медики рекомендуют только удаление паращитовидной железы, последствия могут быть самыми разными.

При гиперпаратиреозе увеличивается продуцирование паратгормона, что ведет к увеличению уровня кальция. Чтобы избавиться от патологии применяется на сегодняшний день единственное лечение – паратиреоидэктомия, иными словами удаление паращитовидных желез.

Показания к проведению операции

Перед проведением операции пациента внимательно осматривает врач-эндокринолог, и при подозрении на патологию назначает проведение соответствующих анализов. Заболевание имеет несколько стадий, все они требуют оперативного вмешательства.

Гиперпаратиреоз бывает:

• первичный;
• вторичный;
• третичный;
• карцинома (злокачественная опухоль).

Первые три случая характеризуются одиночными доброкачественными новообразованиями. Множественные опухоли, как правило, встречаются в 2-4% случаев. В основном они появляются при вторичном и третичном гиперпаратиреозе.

Усугубляет ситуацию хроническая почечная недостаточность, на фоне которой и происходит развитие этих двух стадий болезни. А вот последний случай самый серьезный, требует незамедлительной операции. Прогнозы медиков, к сожалению, не всегда утешительны.

На фото наши читатели могут увидеть, где расположены паращитовидные железы:

Внимание. Подобные операции отличаются повышенной сложностью, поэтому проводят их в узкоспециализированных медицинских учреждениях. Оснащаются такие клиники только современным оборудованием, цена которого достаточно велика. Дооперационная качественная диагностика позволит провести оперативное вмешательство с наименьшими повреждениями здоровых тканей.

Диагностика

Операция по удалению паращитовидных желез - это финальная стадия обследования, которое в несколько этапов проводит врач эндокринолог.

Эти этапы перечислены в, приведенной ниже, таблице:

Поскольку оба этапа имеют очень большое значение для лечения гиперпаратиреоза, то при их проведении должна строго выполнятся инструкция, принятая международным сообществом врачей-эндокринологов.

Виды операций

Современная медицина двигается вперед и на сегодняшний день существуют несколько видов хирургических вмешательств, которые проводят на паращитовидных железах.

Это:

• стандартная операция;
• оперативное вмешательство с минимальным доступом;
• малоинвазивная операция;
• видеоассистируемая процедура вмешательства.

Наиболее часто используют малоинвазивную операцию, при которой разрез скальпелем делается не более 2 сантиметров. При данной процедуре используют новейшую эндовидеотехнику, позволяющую в точности определить пораженные места и максимально верно удалить опухоль, не затрагивая здоровые ткани.

Перед операцией проводится биоптический контроль, который укажет на характер и локализацию патологических изменений. Также проверяют уровень паратгормона и кальция с помощью интраоперационной проверки. После малоинвазивной операции следы вмешательства минимальны и реабилитационный период короче, чем после стандартной хирургической процедуры.

При видеоассистируемой процедуре вмешательства используют специальные хирургические предметы нового поколения и оптические системы, которые помогают достигать поразительной точности удаления пораженных тканей. Еще данная процедура отличается от иных отсутствием болевого синдрома и хорошим косметическим результатом.

Самым важным этапом в хирургическом вмешательстве является проведение предоперационной диагностики. Точность результатов диагностики позволяет достичь максимального результата и четко спланировать ход проведения операции.

Методы удаления паращитовидных желез

Удаление паращитовидных желез проводится одним из двух методов:

• субтотальная паратиреоидэктомия;
• тотальная паратиреоидэктомия.

Таблица №1. Субтотальная и тотальная паратиреоидэктомия:

Важно. Если у пациента повреждены все паращитовидные железы, радикальных мер не предпринимается, так как это может вызвать нипопаратиреоз. Убирают только три железы и часть четвертой, что позволяет в дальнейшем обеспечить нормальное продуцирование паратгормона.

Уход после паратиреоидэктомии

Уход за пациентом после проведения паратиреоидэктомии проводится в условиях стационара в клинике, по продолжительности он составляет 2-3 дня. При возможных осложнениях врач может увеличить продолжительность пребывания под медицинским наблюдением.

Таблица №2. Правила поведения пациента в послеоперационный период:

Уход под медицинским наблюдением	Задача медицинского персонала обеспечить отдых больного в послеоперационной палате, определить способность говорить и глотать, научить обрабатывать шов и менять повязку.
Домашний уход	По прибытии домой пациент обязан выполнять все рекомендации врача: принимать кальций, проверять шов на возможные признаки заражения, в течение первой недели питаться только мягкой пищей, которую можно легко проглотить.
Консультация врача	Следует незамедлительно обратиться к лечащему врачу, если появились такие симптомы: онемение и покалывание в верхних конечностях или в области вокруг рта; судороги и спазмы; затрудненность при глотании, разговоре, дыхании; покраснения, выделения или опухлость в области шва; лихорадка и озноб.

При выявлении опасности в послеоперационный период следует сразу же обратиться за консультацией к специалисту. У некоторых пациентов случаются осложнения после проведения хирургического вмешательства, что требует постоянного контроля медиков.

Осложнения

В послеоперационный период могут возникнуть некоторые осложнения, которые никто не может исключить, хотя подобные вмешательства редко предполагают такой риск. Хирургические вмешательства при помощи современного оборудования снижают вероятность осложнений.

Это могут быть:

• кровотечения в области шва;
• хрипота и потеря голоса;
• пониженная степень содержания кальция в крови;
• инфекция;
• затрудненность в дыхании и разговоре;
• реакция на наркоз;
• рубцевание;
• повреждения в нервных окончаниях (могут вызвать паралич голосовых связок).

Факторы, оказывающие большой риск развития осложнений у пациента:

• курение;
• прием алкогольных напитков;
• нарушения сердечно-сосудистой системы.

Важно. Нужно учитывать одну особенность, что после операции пациенту нужно для предотвращения развития гипокальциемии принимать препарат кальций. Инструкция по применению препарата и срок назначается врачом. Также нужно придерживаться правильного образа жизни, правильного питания и питьевого режима.

Гипопаратиреоз

Отдельно стоит упомянуть гипопаратириоз, сопровождающий удаление паращитовидных желез. Данное осложнение может быть вызвано не только оперативным вмешательством.

Гипопаратиреозы бывают такими:

1. Послеоперационными (операции на околощитовидных железах, а также щитовидке с удалением или повреждением одной, или нескольких glandulae parathyroideae).
2. Посттравматическим (вызванным кровоизлияниями, инфекционными агентами, лучевыми воздействиями и прочими факторами).
3. Идиопатическим.
4. Аутоиммунным.
5. Врожденным (по причине изначального недоразвития либо отсутствия паращитовидных желез).

Симптоматика патологии

Ведущим клиническим проявлением гипопаратиреоза является тетанический (судорожный) синдром, при котором усиливается нервно-мышечная возбудимость на фоне недостатка выделения паратгормона. Он проявляется сильными судорогами различных мышц, которые сопровождают выраженные болевые ощущения.

Тетании предшествует целый ряд специфических симптомов:

1. Онемение кожных покровов и покалывание.
2. Скованность мышц.
3. Ощущение «ползания мурашек» по коже верхней губы, пальцев верхних и нижних конечностей.
4. Похолодание рук и ног.

Предвестники сменяются судорожными сокращениями симметрично расположенных мышечных групп (начинается с рук, затем переходит и на ноги). В некоторых случаях в процесс включаются мышцы лица, туловища и внутренних органов (в зависимости от того, какой из них будет затронут, и разовьются соответствующие симптомы).

В приведенной ниже таблице приведены мышечные группы и характерные для них проявления:

Органы, пораженные судорожным синдромом	Характерные симптомы
Руки	Чаще всего поражаются сгибательные мышцы. Судороги верхних конечностей вызывают их сгибание в локте и запястье, а также прижатии конечности к телу (характерный симптом имеющий название «рука акушера»)
Лицо	Челюсти - сжаты, углы рта - опущены, брови - сдвинуты, веки - наполовину опущены
Сердечные сосуды	Резкая боль за грудиной
Туловище	Тело разогнуто назад
Шея, диафрагма, брюшной пресс, межреберные мышцы	Бронхоспазм, ларингоспазм, одышка, затруднения при дыхании
Желудочно-кишечный тракт, включая пищевод	Затруднения с глотанием, кишечные колики, запоры
Мочевой пузырь	Анурия
Печень	Печеночная колика
Почки	Почечная колика
Ноги	Больше страдают мышцы-разгибатели, характерным симптомом является «конская стопа», при котором подошвы в течение всего приступа остаются согнутыми

Судороги при данном заболевании весьма болезненны, а частота их встречаемости и продолжительность зависят от формы заболевания:

1. При легкой - развиваются от одного до двух раз в течение недели, при этом приступ продолжается до нескольких минут.
2. При тяжелой - могут повторятся по несколько раз за сутки и длиться не один час.

Судороги могут развиться самопроизвольно, но также их способны провоцировать некоторые внешние факторы:

1. Боль.
2. Механическое воздействие.
3. Перегрев или ожог.
4. Электрический разряд.
5. Громкий звук.
6. Гипервентиляция легких.

Судороги в некоторых случаях сопровождаются следующими симптомами:

1. Побледнением кожных покровов.
2. Колебанием уровня артериального давления.
3. Тахикардией.
4. Рвотой.
5. Поносом.
6. Потерей сознания (тяжелые случаи).

Вегетативная симптоматика при гипопаратиреозе весьма обширна:

1. Усиление потоотделния.
2. Головокружения.
3. Кратковременные потери сознания в форме обмороков.
4. Ощущения «заложенности» ушей, звона.
5. Падение слуха.
6. Расстройства концентрации зрения.
7. Снижение остроты сумеречного зрения.
8. Аритмии.
9. Боли за грудиной.
10. Расстройства чувствительности различных рецепторов (температурных - больного бросает то в холод, то в жар, вкусовых - пациент хуже воспринимает кислый вкус, зато намного острее ощущает горький и сладкий, слуховых - человек становится более чувствительным к уровню шума, громим и резким звукам).

Если в периферической крови людей, страдающих от гипопаратиреоза на протяжении продолжительного времени сохраняется низкое содержание ионов Са2+, то могут начаться изменения психического статуса, заключающиеся в следующих проявлениях:

1. Падении уровня интеллекта.
2. Ухудшении памяти.
3. Неврозах.
4. Различных вариантах эмоциональной лабильности (приступах тоски и депрессии).
5. Расстройствах сна.

Также хронический гипопаратиреоз вызывает целый ряд нарушений трофики тканей:

1. Кожа - сухая, начинает шелушится и меняет свою пигментацию, позже присоединяются везикулы, имеющие серозное содержимое, экземы, грибковые поражения.
2. Ногти - ломкие.
3. Волосы седеют очень рано, их рост нарушается, постепенно появляется частичное либо полное облысение.
4. Ткани зубов повреждаются, как у детей (нарушение их формирования, на некоторых участках эмали явления ее гипоплазии), так и у взрослых (эмаль повреждается и развиваются кариозные явления).
5. Отставание в росте у детей.
6. Развитие катаракты, при которой хрусталик мутнеет, что вызывает падение остроты зрения вплоть до полной слепоты.
7. Кальцификация мозговых тканей.

Если гипопаратиреоз протекает латентно, то судорожные проявления могут наступать на фоне острых инфекционных заболеваниях, интоксикаций, гиповитаминозе, беременности. Для того, чтобы не допустить всех этих тяжелых нарушений, развивающихся, когда потеряны паращитовидные железы после удаления щитовидной железы или оперативных вмешательствах на них самих, следует своевременно начать заместительную терапию и проходить ее на протяжении всего, назначенного врачом срока.

На видео в этой статье специалисты расскажут нашим читателям, какие современные технологии и оборудование применяется для проведения операций по удалению паращитовидных желез.