Измерение абсолютной и относительной длины конечности. Измерение длины и окружности конечности. Определения степени плоскостопия

Правильная и быстрая диагностика - залог успешного лечения. Ориентировочный диагноз определяют по сведениям, которые сообщают на месте происшествия очевидцы при вызове "скорой помощи". Основой для такого диагноза служат обстоятельства травмы, общее состояние пострадавшего и явные повреждения, которые может установить неспециалист. Более точные сведения сообщают работники ДПС ГИБДД, милиции, медработники. Предварительный диагноз (догоспитальный) устанавливает врач бригады "скорой помощи" и травматолог поликлиники или травматологического пункта. Главным в этом диагнозе является определение опасных для жизни повреждений или повреждений, которые могут дать смертельные осложнения. Целенаправ-

ленный поиск таких повреждений - важный принцип диагностики при острой травме.

Качество предварительного диагноза зависит от опыта и знаний травматолога. От точности предварительного диагноза, в свою очередь, зависят тактика, направленность и объем помощи на догоспитальном этапе.

Окончательный диагноз поверхностной травмы, простого перелома (лодыжек, костей предплечья, кисти, стопы), вывиха устанавливают, как правило, в травматологическом пункте при первичном обращении с помощью стандартной рентгенографии.

Для окончательного диагноза сложной травмы (переломы костей голени, бедра, плеча, таза, позвоночника, ЧМТ, политравмы) требуется участие в обследовании пострадавшего нескольких специалистов: травматолога-ортопеда, невропатолога, нейрохирурга, окулиста, рентгенолога и др.

Уточняют характер повреждений с помощью современных методов лучевой диагностики - рентгенографии, компьютерной томографии (КТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ), ангиографии, радионуклидной диагностики; биомеханических, электрофизиологических, биохимических, иммунологических методов диагностики. Вспомогательными диагностическими средствами являются ультрасонография, допплерография, термография, рео-вазография, полярография и другие методы исследования.

Общий вид больного, его двигательная активность, психическое состояние сразу же ориентируют врача в отношении тяжести повреждения. Выяснение механизма травмы и продолжительности посттравматического периода определяет тактику обследования пострадавшего. При изолированной нетяжелой травме врач имеет возможность подробно ознакомиться с анамнезом: как упал, как лежал, что почувствовал, смогли самостоятельно встать и т. д. Хороший контакт с пострадавшим, который четко высказывает свои жалобы, значительно облегчает постановку диагноза.

При тяжелой политравме, сопровождающейся нарушением сознания у пострадавшего, диагностическое обследование осуществляют одновременно с оказанием этапной помощи, реанимацией и лечением. Несмотря на многообразие сочетаний различных поражений, в клинической картине тяжелой политравмы можно выделить несколько основных травматических очагов, непосредственно угрожающих жизни пострадавшего.

При множественных травмах одной из основных причин травматического шока является кровопотеря. Если у пострадавшего не удается быстро установить причину низкого артериального давления, следует, прежде всего, думать о скрытом кровотечении, источником которого чаще всего являются повреждения селезенки и печени (внутрибрюшное кровотечение), переломы костей таза (забрюшинное кровотечение), повреждение межреберных артерий при переломе ребер (внутриплевральное кровотечение), переломы бедра и голени (внутритканевое кровотечение). У пострадавших с обширным размозжени-ем мышц, с остро развивающейся инфекцией (газовая гангрена, перитонит) угрожающая жизни гиповолемия может быть результатом скапливания крови и потери плазмы в области обширных воспалительных и токсических отеков.

Отягощающим фактором в развитии тяжелого шока и терминальных состояний является острая дыхательная недостаточность (ОДН). Выраженные расстройства газообмена в легких возникают при множественных переломах ребер (особенно при образовании "реберного клапана"), ушибах легких, пнев-мо- и гемотораксе.

При повреждении головного мозга для клинической картины характерны длительные нарушения сознания, дыхания, кровообращения. Общемозговые симптомы проявляются в форме крайних отклонений от нормы: тахикардии, брадикардии, артериальной гиперили гипотензии (в связи с сопутствующей кровопотерей). Особой пестротой клинических форм характеризуются расстройства дыхания: от полной остановки и грубых нарушений ритма до центральной гипер- и гиповентиляции с резким увеличением или уменьшением частоты дыхания (ЧД). Терминальные расстройства вентиляции легких в тяжелых случаях связаны либо с первичным разрушением ствола головного мозга, либо с вторичным его сдавлением гематомой или отеком. При гипервентиляции центрального происхождения быстро развивается гипоксия с ее отрицательным влиянием на гемодинамику и обменные процессы. При гиповентиляции возникают опасные расстройства сердечной деятельности (вплоть до асистолии) в связи с гиперкапнией и гипоксемией. Центральным расстройствам дыхания, как правило, сопутствуют периферические, связанные с нарушением проходимости воздуховодных путей.

В 80 % случаев тяжелой ЧМТ непосредственной причиной гибели пострадавших является асфиксия. Наиболее тяжелые расстройства функции аппарата внешнего дыхания развиваются при сочетании ЧМТ с множественными переломами ребер.

Длительная, более суток, утрата сознания, арефлексия, отсутствие самостоятельного дыхания, паралитическое расширение зрачков, электрическое "молчание" головного мозга обычно свидетельствуют о необратимых изменениях в клетках головного мозга, о "мозговой смерти". Гибель головного мозга может быть обусловлена сдавлением его гематомой или отеком. Признаки нарастающего внутричерепного давления: прогрессивное ухудшение общего состояния пострадавшего, углубление мозговой комы, расстройств дыхания и гемодинамики, нарастание ригидности мышц шеи и спины, повышение ликворного давления. У пострадавших в состоянии алкогольного опьянения признаки черепно-мозговой травмы могут не укладываться в типичную клиническую картину. Однако объяснять тяжесть состояния больных с политравмой одним лишь алкогольным опьянением (отравлением) - грубая ошибка.

Ушибы сердца наиболее часто возникают при дорожно-транспортных происшествиях (ДТП) и падениях с высоты, обычно сочетаются с повреждением грудной клетки, таза, конечностей, черепа. Клинически ушибы сердца проявляются в виде синдрома кардиогенной гипоциркуляции: боль в области сердца, беспокойство, страх, ощущение удушья, онемение пальцев, слабость, спутанность сознания, землисто-серый с синюшным оттенком цвет кожи, влажность кожи, холодный пот. Крупные вены вздуты, периодически пульсируют, возможно появление признаков отека легких. Пульс слабого наполнения, арит-

мия, выраженная тахикардия, малое пульсовое давление, низкое артериальное давление, высокое ЦВД. Детальную информацию о наличии и характере поражения сердца дает ЭКГ (признаки, характерные для инфаркта миокарда).

У тяжело пострадавших с политравмой всегда существует угроза внезапной остановки сердца. Она может быть связана с рефлекторным фактором (например, при рвоте, отсасывании слизи из трахеи), с резким ухудшением условий сердечной деятельности (острая гиповолемия, гипоксемия, нарушения метаболизма), с патологическими изменениями миокарда (ушиб, истощение его энергетических ресурсов). О прекращении кровообращения свидетельствуют: потеря сознания, снижение артериального давления до нуля, исчезновение пульсации сонных артерий, отсутствие сердечных тонов, остановка дыхания, максимальное расширение зрачков с исчезновением реакции их на свет, ареф-лексия, появление фибрилляции сердечной мышцы или асистолии на ЭКГ Предвестником остановки сердца может быть резкая смена выраженной тахикардии на брадикардию, а также усиление бледности кожи и слизистых оболочек ("мертвенная" бледность).

При нетяжелой травме осмотр начинают с области повреждения. Осторожно освобождают ее от одежды и обуви; выявляют деформации, гематомы, асимметрии конечностей, вынужденное положение, нарушения функций, болевые зоны, отслойку кожи, разрыв мышц, сухожилий.

При расспросе пострадавшего необходимо выяснить механизм и силу травмы, положение пациента в момент травмы, была ли травма прямой или непрямой. Выявление пострадавших с определенным характером и тяжестью травм имеет большое практическое значение. Автомобильная травма, кататравма, баротравма в настоящее время стали синонимами тяжелых множественных повреждений - политравмы. При этом гибель пострадавших чаще связана с асфиксией, острой кровопотерей, острым угнетением функций жизненно важных органов (головного мозга, сердца).

Посистемное обследование пострадавших проводят в определенном порядке: голова, шея, грудь, живот, таз, позвоночник, конечности. Основными приемами обследования служат осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, определение амплитуды движений в суставах, обзорная и локальная рентгенография. Основные инструменты травматолога-ортопеда при обследовании пациентов - сантиметровая лента и угломер. Сравнительное измерение длины конечности (относительной, абсолютной), осевых линий, окружностей, амплитуды активных и пассивных движений в суставах необходимо производить у всех больных.

В отличие от повреждений, ортопедические заболевания не имеют четкой границы возникновения патологических изменений. Болевой синдром, вынуждающий пациента обращаться к врачу, является, как правило, поздним проявлением патологического состояния. При сборе анамнеза необходимо уточнить наследственные факторы, возможные родовые травмы, перенесенные инфекционные заболевания, полученные в детстве, но забытые травмы.

В схему обследования входят также определение морфофункциональных изменений при дозированных нагрузках, анализ результатов лабораторных исследований, хирургические вмешательства (пункция, биопсия).

При изучении жалоб следует уточнить сроки и характер начала заболевания, провоцирующие факторы, особенности болевых ощущений, обратить внимание на положение больного при ходьбе, сидении, лежании, на состояние его психики и поведение. При сборе анамнеза важно выяснить перенесенные заболевания, травмы, аллергические реакции, условия жизни и работы. Умело собранный анамнез правильно ориентирует врача в решении вопросов диагностики, лечебной тактики, объема вмешательств.

Тщательное обследование помогает избежать многих диагностических ошибок. По общему виду и положению больного, выражению его лица, цвету кожи можно оценить тяжесть общего состояния и преимущественную локализацию патологического очага. По типичной позе, характерному положению конечности опытный врач может поставить диагноз "с первого взгляда". Но это не исключает необходимости полноценного обследования. Пассивное положение конечности может быть следствием ушиба, перелома, пареза, паралича. Вынужденное положение наблюдается при выраженном болевом синдроме (щадящая установка) в области позвоночника или конечностей, при нарушениях подвижности в суставах (вывих, контрактура), как результат компенсации укорочения конечности (перекос таза, сколиоз).

При осмотре выявляют нарушения форм и очертаний конечностей и частей тела. Нарушение оси сегмента конечности, угловая и ротационная деформация свидетельствуют о переломе, нарушение оси всей конечности чаще связано с ортопедическими заболеваниями. Многие ортопедические заболевания получили названия по типичным деформациям скелета - косолапость, косорукость, кривошея, плоскостопие, сколиоз, кифоз и т. д.

Для сравнительных измерений используют костные выступы на конечностях и туловище.

На руке опознавательными точками служат акромион, локтевой отросток, шиловидные отростки локтевой и лучевой костей. На нижней конечности - верхняя передняя подвздошная ость, большой вертел бедра, дистальные концы мыщелков бедра, головка малоберцовой кости, латеральная и медиальная лодыжки (рис. 31). На туловище - мечевидный отросток, углы лопаток, остистые отростки позвонков.

Осью нижней конечности считается прямая линия, соединяющая верхнюю переднюю подвздошную ость и I палец стопы. В норме латеральный край надколенника расположен на этой оси, при вальгусном искривлении надколенник смещен в медиальную от оси сторону, при варусном - в латеральную (рис. 32).

Осью верхней конечности считается прямая линия, соединяющая головку плечевой кости, головку мыщелка плечевой кости, головку лучевой и головку локтевой кости. При вальгусной деформации головка локтевой кости расположена латеральнее оси, при варусной - медиальнее (рис. 33).

Длина нижней конечности измеряется расстоянием от верхней передней подвздошной ости до медиальной лодыжки. Длину бедра определяют от вершины большого вертела до суставной щели коленного сустава, длину голени - от суставной щели до латеральной лодыжки.

Рис. 31. Схема сравнительных измерений по костным выступам

Длину верхней конечности измеряют от акромиона до шиловидного отростка лучевой кости или конца III пальца, длину плеча - от акромиона до локтевого отростка, длину предплечья - от локтевого отростка до шиловидного отростка локтевой кости (рис. 34).

Укорочение конечности может быть истинным (анатомическим - при укорочении непосредственно кости одного из сегментов), относительным (при вывихах), проекционным (при сгибательной контрактуре, анкилозе), суммарным (функциональным - при ходьбе, стоянии, когда все имеющиеся виды укорочения складываются).

Измерение окружности сегментов конечностей и суставов производят строго на симметричных участках. Повторные измерения выполняют обязательно на том же уровне, ориентирами служат костные выступы. Амплитуду движений в суставах определяют угломером. За исходное положение принимают вертикальное положение туловища и конечностей. Бранши угломера устанавливают вдоль оси сочленяющихся сегментов, а ось совмещают с осью сустава (рис. 35). Сгибание и разгибание осуществляют в сагиттальной плоскости, отведение и приведение - во фронтальной, ротационные движения - вокруг продольной оси.

Рис. 32. Ось нижней конечности: а - норма; б, в - варусное и вальгусное искривления

Рис. 33. Ось верхней конечности: а - норма; б, в - варусное и вальгусное искривления

В зависимости от характера нарушения подвижности в суставе различают:

1) анкилоз (полная неподвижность);

2) ригидность (возможны качательные движения);

3) контрактура - ограничение подвижности при сгибании (разгибатель-ная контрактура), при разгибании (сгибательная контрактура), при отведении (приводящая контрактура).

Рис. 34. Измерение длины конечностей: а - относительная длина нижней конечности; б - длина бедра; в - длина голени; г - относительная длина верхней конечности; д - длина плеча; е - длина предплечья

Рис. 35. Измерение амплитуды движений в суставах: а - отведение плеча; б - сгибание в плечевом суставе; в - сгибание в локтевом суставе; г - сгибание-разгибание в лучезапястном суставе; д - приведение-отведение кисти; е - отведение бедра; ж - сгибание в тазобедренном и коленном суставах; з - сгибание-разгибание в голеностопном суставе

Анкилозы бывают истинными (костными) и ложными (фиброзными), что уточняется по рентгенограмме. По этиологии также выделяют различные виды контрактур: дерматогенные, десмогенные, тендогенные, миогенные, ар-трогенные, неврогенные, психогенные, смешанные.

При обследовании ортопедического больного важную информацию получают с помощью методик обрисовки контуров, отпечатков, гипсовых слепков, фоторегистрации, оптической топографии (рис. 36).

Рис. 36. Бланк с результатами оптической топографии

Определение избыточной подвижности, необычной ("патологической") подвижности в области суставов, на протяжении костного сегмента конечности может иметь решающее значение для диагностики.

ЛУЧЕВЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Рентгенологические исследования являются основным методом диагностики и контроля в процессе лечения ортопедических и травматологических больных. В направлении на рентгенологическое обследование врач должен указать точную локализацию патологического очага, стандартные и дополнительные проекции, функциональные нагрузки и положения, дополнительные условия (прицельная рентгенография, рентгенография с первичным увеличением изображения и т. д.).

На рентгенограмме костей конечностей должен быть виден один из смежных суставов, а при патологических очагах на разных уровнях - оба смежных сустава. Позвоночник, таз, грудную клетку необходимо исследовать вначале на обзорных снимках, затем - на прицельных.

Типичными изменениями костей и суставов являются:

1) аплазия (врожденное отсутствие кости);

2) гипоплазия (недоразвитие кости), гиперплазия (увеличение костной ткани, ускорение развития);

3) атрофия (уменьшение массы и объема костной ткани);

4) остеопороз (снижение плотности кости вследствие истончения и уменьшения количества костных балок);

5) остеосклероз (усиление плотности кости вследствие утолщения костных перекладин);

6) периостоз (наслоение костной ткани на поверхности костей);

7) гиперостоз (избыточное разрастание кости в ширину);

8) гипостоз (истончение коркового слоя кости);

9) остеопетроз (утолщение компактного вещества);

10) остеомаляция (декальцинация и размягчение костей с развитием деформаций);

11) остеопойкилия (пятнистость эпифизов вследствие образования отростков компактной кости);

12) остеодисплазия (аномалии развития костей);

13) остеодистрофия (перестройка структуры кости с замещением костной ткани фиброзной);

14) остеонекроз (омертвение участка костной ткани, образование секвестров);

15) остеофиты (небольшие периостальные костные наросты);

16) экзостозы (большие периостальные костные наросты);

17) остеоартропатия (поражение суставных концов костей);

18) артроз (гиперостоз и деформация суставных концов костей с нарушением конгруэнтности суставных поверхностей, сужение суставной щели);

19) артросклероз (склероз суставной капсулы);

20) остеохондроз (дистрофия костной и хрящевой ткани);

21) остеохондролиз (рассасывание участка эпифиза с суставным хрящом).

Рентгенологическая картина переломов. Основной признак: линейный или фигурный перерыв костной структуры и контура кости.

Локализация: диафизарный (проксимальная, средняя, дистальная треть), метафизарный (околосуставной), эпифизарный (внутрисуставной) эпифизе-олиз (перелом по линии ростковой зоны со смещением эпифиза).

Характер: поперечный, продольный, косой, винтообразный, оскольчатый, множественный, компрессионный, вколоченный, краевой, отрывной.

Смещение отломков: по длине (с захождением, расхождением), по ширине, под углом, по периферии (ротационное).

Рентгенологическая картина вывихов. Основной признак: полное разъединение суставных концов костей, при подвывихе - частичное соприкосновение суставных поверхностей, но с деформацией контуров суставной щели (избыточное расширение, неравномерное сужение и т. д.). Следует различать

Рис. 37. Пункции суставов: а - плечевого; б - локтевого; в - лучезапястного; г - тазобедренного; д - коленного; е - голеностопного

Рис. 38. Магнитно-резонансная (а, в) и компьютерная (б) томограммы коленного сустава: а - перелом наружной фасетки надколенника; б - кистевидная перестройка наружного мыщелка бедренной кости; в - повреждение передней крестообразной связки

перелом кости с вывихом неповрежденного суставного конца ее и переломовы-вих - перелом вывихнутого суставного конца кости.

Смещение: переднее, заднее, проксимальное, дистальное, латеральное, медиальное, центральное.

С помощью артрографии- введения в полость сустава, путем пункции (рис. 37), кислорода (стерильного воздуха), контрастирующих жидкостей или одновременного введения газа и жидкости (двойное контрастирование) - уточняют характер патологического состояния сустава, выявляют свободные тела в его полости.

Для выявления некоторых видов патологических состояний при рентгенографии применяют специальные укладки: положение Лауэнштейна обязательно используют для уточнения изменений головки бедренной кости при

болезни Пертеса, эпифизеолизе, функциональные снимки - при остеохондрозе, спондилолизе, спондилолистезе, снимки в 3 / 4 - при поражении позвоночника, таза, кисти, стопы.

Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) значительно расширяют диагностические возможности при травмах (переломы позвоночника, костей таза, пяточной кости, повреждения сухожилий, связок, менисков) и ортопедических заболеваниях (опухоли, асептический некроз кости, дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника и суставов, остеомиелит, хондропатии).

Примеры компьютерных и магнитно-резонансных томограмм при некоторых патологических состояниях приведены на рис. 38.

2671 0

Наряду со значением диагностируемых изменений мы учитываем также практические и методические аспекты, так как не все методы одинаково эффективны и «экономичны».

Например, иглотерапия или местная анестезия болевых точек надкостницы гораздо экономнее, чем массаж надкостницы, но когда речь идет о точках прикрепления мышц, мы, по возможности, отдаем предпочтение постизометрической релаксации, потому что она безболезненна и в большинстве случаев пациенты могут выполнять ее самостоятельно.

Преимущество манипуляций состоит в их эффективности и быстроте применения.

Имея большой выбор адекватных приемов, мы нередко принимаем решение тогда, когда точно распознаем отдельные изменения. В таких случаях ставим «рабочий диагноз», что означает наше затруднение в уточнении именно тех изменений, которые представляют наиболее важное звено в патологической цепи.

Мы повторно уточняем, не применялись ли методы кожного раздражения без должной оценки данных обследования пациента, без сведений о зоне гипералгезии или расслаблении мышц, если не находим мышечного напряжения, не проводилась ли хотя бы одна манипуляция без установления блокирования.

Естественна большая потеря времени при назначении лечебной гимнастики без предварительного выявления нарушений мышечной координации. Корректный патогенетический диагноз может быть поставлен только в тех случаях, когда определены отдельные звенья патогенеза и проанализировано их значение.

Только при этом условии после последующего лечения можно ожидать определенных результатов. Таким образом, необходимо, как при неврологическом исследовании, систематически продвигаться от периферии к центру, а затем приступать к лечению согласно полученным данным.

Однако случается, что результаты не соответствуют нашим ожиданиям. Причиной этого может быть повреждение, которое вызывает повышенное ноцицептивное раздражение и искажает клиническую картину, о котором пациент и не подозревает.

Нам представляется целесообразным остановиться на таком понятии, как хруст в суставе, в большинстве случаев сопровождающий успешную манипуляцию. Известно, что этот феномен может быть и в здоровых суставах конечностей и позвоночника, не имея никакого значения (например, хруст при протягивании пальцев на руке), и напротив, от наших пациентов мы знаем, что болевые ощущения часто возникают у них после зловещего треска в суставах в области крестца или поясницы, и нам понятно, что это явление следует расценивать как анамнестический признак.

При манипуляционном лечении не всегда удачный прием сопровождается хрустом в суставе, однако опыт показывает, что в большинстве случаев этот хруст указывает на успех манипуляции, и именно в этих случаях возникает типичный рефлекторный феномен (гипотония мышц, ощущение тепла и т. д.). Даже простая мануальная тракция особенно эффективна, если при ней возникает хруст в суставе.

При длительном наблюдении можно на слух отличить обычный хруст, который можно вызвать в любом суставе, от того характерного щелчка, который возникает при освобождении блокированного сустава. Terrier считает, что обычный хруст в суставе в позвоночнике не может повторяться через короткий промежуток времени.

При лечении блокированного сустава бывает, что первая осторожная манипуляция не дает эффекта, вызывая только обычный хруст в нем, однако при повторной манипуляции возникает повторный характерный щелчок. Такая разница в акустическом феномене указывает на существенное различие между обычным хрустом в суставе и процессом устранения блокирования.

Общее между ними то, что структура, порождающая этот акустический феномен, по всей вероятности, и есть сам сустав. Когда позднее будем рассматривать сущность блокирования сустава, этот вывод сыграет свою роль.

Однако не стоит и переоценивать значение этого феномена: если при манипуляционном приеме он говорит о достигнутом успехе, то при мобилизации в большинстве случаев блокирование снимается без этого феномена. Мы можем далее входить в эту проблему - только обсуждения обратимого блокирования суставов.

Способы диагностики величины функциональной разницы длины нижних конечностей (ФРДНК)

Определение величины ФРДНК представляет собой достаточно сложную задачу. В настоящее время известно большое количество способов и устройств для определения этой величины, однако каждый из них имеет существенные методические и конструктивные недостатки, которые не позволяют с достаточной точностью определить значение ФРДНК, а иногда приводят к ложной диагностике.

Условно все известные способы определения величины функциональной разницы длины нижних конечностей можно разделить на три группы:

1. Визуальный осмотр и пальпация;
2. Рентгенологические методики измерения;
3. Антропометрия.

Визуальный осмотр и пальпация

По литературным данным, наиболее распространённым способом визуальной и пальпаторной диагностики наличия функциональной разницы длины нижних конечностей является определение уровней расположения обеих половин таза. У пациента, находящегося в вертикальном положении, врач фиксирует пальцами самые высокие точки на гребнях подвздошных костей или их задние верхние ости и визуально сравнивает их уровни. J. G. Тrаvell и D. G. Simons считают, что для осмотра больной должен стать к врачу спиной (ноги вместе, колени выпрямлены).

Разница в длине ног определяется при пальпации гребней подвздошных костей или их задних верхних остей. У больного следует осмотреть позвоночник на предмет сколиоза в грудном и поясничном отделах , наличие наклона оси плечевого пояса, а также положение лопаток, которое определяется пальпацией уровней стояния их нижних углов.

Для приблизительной коррекции короткой ноги авторы предлагают подкладывать под нее пачку бумаги или небольшой журнал, при этом больной не должен испытывать каких-либо неудобств. В течение одной - двух минут с больным поддерживают разговор и настраивают его на то, чтобы он расслабился и распределил вес тела на обе ноги.

При подъёме короткой ноги мышцы, компенсировавшие разницу в длине ног, освобождаются от этой функции и расслабляются. Это дает возможность более точно скомпенсировать разницу в длине ног, дополнительно поднимая короткую ногу до тех нор, пока таз и плечи не выровняются по горизонтали и, самое главное, пока не выровняется позвоночник.

Для уверенности в точности коррекции короткую ногу поднимают ещё на 1-2 мм, и если коррекция была действительно точной, то таз, а иногда и плечевой пояс в результате излишнего подъема ноги наклоняются в противоположную от неё сторону.

Описанный выше способ измерения величины ФРДНК с помощью пачки бумаги или журнала вряд ли можно воспринимать всерьёз с точки зрения точности получаемых данных.

По мнению В. J. Sicuranza и соавторов, при визуальном осмотре необходимо обратить внимание на следующие симптомы. Рука на стороне короткой ноги отклонена от туловища в сторону, тогда как другая рука прижата к нему. На стороне длинной ноги талия и выпячивание бедра более выражены.

На стороне короткой ноги ягодичная складка опущена. На боку со стороны, противоположной выпуклости дуги поясничного отдела позвоночника, находится значительно больше кожных складок. Авторы также отмечают, что в ряде случаев для определения наличия ФРДНК проводят пальпаторное сопоставление высоты расположения больших вертелов бедренных костей.

Оригинальный способ определения наличия функциональной разницы длины нижних конечностей предложил R. Maigne. Пациента просят покачать вперёд - назад сначала одной, а затем другой ногой. При этом короткая нога качается свободно при незначительном изменении положения тела, тогда как для качания длинной ногой пациент вынужден сместить половину таза на этой стороне вверх, чтобы ступня не задевала пол.

В тех случаях, когда визуальные и пальпаторные данные наличия ФРДНК разноречивы, особенно когда сколиоз остаётся после выравнивания уровней тазобедренных суставов, следует искать возможный перекос положения крестца, т. е. скрученный таз.

Подводя итог сказанному выше, надо отметить, что визуальный осмотр и пальпация лишь с большей или меньшей степенью вероятности позволяют врачу заподозрить наличие у пациента ФРДНК. Существенным недостатком описанных методов является невозможность точного определения величины функциональной разницы длины нижних конечностей.

Наличие ФРДНК, как известно, приводит к асимметрии распределения статических и динамических нагрузок на каждую из нижних конечностей. На ногу, имеющую большую функциональную длину, приходится большая нагрузка.

Методика компьютернотомографического исследования позвоночных двигательных сегментов

КТ-исследование ПДС с целью диагностики дегенеративно-дистрофической патологии требует методики более высокой разрешающей способности, чем при исследовании других органов. В частности, размер pixel должен составлять не менее 1 мм. Толщины среза 4-5 мм обычно достаточно для адекватной визуализации вещества диска, костных структур, дурального мешка и его содержимого. Более тонкие срезы 1,5-2 мм применяют для уточнения мелких деталей.

Положение пациента во время исследования - лёжа на спине с согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами, чем достигается сглаживание физиологического поясничного лордоза.

Исследование начинается с произведения обзорного снимка - боковой томограммы. Большинство авторов рекомендуют методику наклона гентри (сканирующего устройства) соответственно плоскости исследуемого ПДС. Установка уровней срезов и угла наклона гентри производится но боковой томограмме.

Для визуализации спинномозгового корешка на всем его интраспинальном протяжении необходимо, чтобы срезы выполнялись от уровня дужки вышележащего позвонка до уровня дужки нижележащего позвонка. При необходимости получения реформированного изображения, в связи с этим, в реформацию будет включаться только один ПДС.

И.М. Данилов, В.Н. Набойченко

Изменение длины конечности (чаще в сторону укорочения) - частый и важный признак патологии опорно-двигательной системы. Укорочение конечности происходит в результате вывиха или перелома, как следствие смещения отломков, в результате последствий травмы, например неправильно сросшегося перелома, контрактуры сустава, при многих заболеваниях опорно-двигательной системы, связанных с нарушением трофики или формирования прежде всего костной ткани.

Общим правилом измерения является сравнение симметричных участков с использованием симметричных костных выступов при одинаковом положении конечностей или нейтральном положении туловища.

Качественное определение изменения длины проводят путем сопоставления уровня костных выступов (рис. 11-11-11-14). Необходимо помнить, что иногда деформация таза, позвоночника, надплечья может нивелировать разницу в длине конечностей. Устранение деформации дает представление о наличии укорочения.

Рис. 11-11. Укорочение плеча, определяемое путем сопоставления

Рис. 11-12. Укорочение предплечья, определяемое путем сопоставления

Рис. 11-13. Укорочение голени, определяемое путем сопоставления

Рис. 11-14. Укорочение левой ноги, определяемое путем сопоставления

Точное количественное измерение проводят с использованием измерительной ленты или специальных линеек. Для уточнения локализации патологии проводят суммарное измерение всей конечности и измерение ее по сегментам.

Длину руки, как правило, измеряют от акромиального отростка лопатки до конца III пальца кисти (рис. 11-15). Костными ориентирами для измерения плеча являются акромиальный отросток лопатки и локтевой отросток, для предплечья - локтевой отросток и шиловидный отросток локтевой кости (рис. 11-16, 11-17).

Рис. 11-15. Измерение длины руки суммарное

Рис. 11-16.

Рис. 11-17. Измерение длины руки по сегментам

Рис. 11-18. Измерение длины ноги суммарное

Суммарную длину ноги измеряют от передней верхней ости подвздошной кости до верхушки внутренней или наружной лодыжки (рис. 11-18). Для измерения бедра определяют расстояние от верхушки большого вертела до суставной щели коленного сустава (рис. 11-19), для измерения голени - расстояние от щели коленного сустава до наружной лодыжки.

Длина надплечья определяется расстоянием от грудинного конца ключицы до акромиального отростка лопатки (рис. 11-20).

Рис. 11-19. Измерение длины ноги по сегментам

Рис. 11-20. Определение длины надплечья

При измерении суммарной длины конечности различают истинное (абсолютное или анатомическое), относительное и кажущееся (проекционное) изменение длины (рис. 11-21). Чаще всего речь идет об укорочении. Истинным укорочением конечности называется изменение суммарной длины за счет укорочения сегмента. Такое укорочение происходит при переломах, неправильном сращении кости, при нарушениях роста кости и пр. Относительное изменение длины происходит при смещениях одного сегмента относительно другого, при неизменной длине самого сегмента конечности, например при вывихах. Кажущееся, или проекционное, укорочение - это укорочение проекции конечности на прямую плоскость при неизменной ее длине при сегментарном измерении. Этот вид укорочения чаще встречается при контрактурах суставов.

Эти два метода исследования используют при травмах грудной клетки и органов брюшной полости для диагностики повреждений сердца, лёгких, кишечника (перитонит, внутреннее кровотечение и т. д). При переломах длинных трубчатых костей аускультацией и перкуссией проверяют симптом нарушения костной звукопроводимости: приставляют фонендоскоп к большому вертелу бедренной кости, а согнутым III пальцем поколачивают по мыщелку бедра, при целой кости звук хорошо проводится, при переломах с отсутствием контакта костей звук не проводится. Если отломки контактируют - звукопроводимость резко снижена по сравнению со здоровой стороной.

Определение объема движений в суставах

Всегда проверяют объём активных движений в суставах, а при их ограничении - и пассивные. Объём движений определяют при помощи угломера, ось которого устанавливают в соответствии с осью сустава, а бранши угломера - по оси сегментов, образующих сустав. Измерение движений в суставах конечностей и позвоночника производят по международному методу SFTR (нейтральный - 0°, S - движения в сагиттальной плоскости, F - во фронтальной, Т - движения в трансверсальной [поперечной] плоскости, R - ротационные движения). Нулевое (нейтральное) положение для верхних конечностей - положение опущенной руки; для нижних конечностей - расположение ног параллельно друг другу - ось конечности образует с биспинальной линией угол 90°. Плечевой сустав - исходное положение с опущенной рукой, проверяют отведение, приведение, сгибание и разгибание. Исходное положение для локтевого сустава - полное разгибание (0°), кисть устанавливают по оси предплечья (0°). В локтевом суставе исследуют сгибание и разгибание, в лучезапястном - сгибание, разгибание, лучевое (рис. 1-3)

Рис. 1-3. Измерение объема движений в суставах верхней конечности

и локтевое отведение. В случаях нарушения функций суставов верхней конечности функционально выгодным положением для неё будет: отведение 70-80°, передняя девиация 30°, сгибание в локтевом суставе 90°, в лучезапястном - тыльное сгибание под углом 25°. Исходное положение тазобедренного и коленного суставов - прямая нога (0°). В тазобедренном суставе проверяют сгибание, разгибание, приведение.

Рис. 1-4. Измерение объема движений в суставах нижней конечности: а, б, в

и отведение, в коленном - сгибание и разгибание. В голеностопном суставе исходное положение (0°), стопы под углом к голени - 90 о, проверяют сгибание (Рис. 1-4), разгибание, отведение и приведение, функционально выгодное положение нижней конечности для ходьбы: сгибание в тазобедренном суставе 25-30°, отведение 10°, сгибание в коленном суставе 10°, в голеностопном суставе 10°.

Измерение длины и окружности конечностей

Измерение длины и окружности конечностей производят как поврежденной конечности, так и здоровой. Полученные данные сравнивают, что дает представление о степени анатомических и функциональных нарушений.

При измерениях больной должен быть правильно уложен: обращают внимание на таз, чтобы он не был перекошен, а линия соединяющая передневерхние оси должна быть перпендикулярна срединно-сагитальной плоскости тела.

Различают истинную или анатомическую длину конечности и функциональную. На верхней конечности анатомическую длину определяют

Рис. 1-5. Измерение анатомической и функциональной длины конечностей: а, б

измерением от большого бугорка плечевой кости до локтевого отростка и от локтевого отростка до шиловидного отростка локтевой кости. Функциональную длину - от акромиального отростка лопатки до конца фаланги III пальца. Анатомическую длину нижней конечности определяют (рис. 1-5) от большого вертела бедренной кости до наружной лодыжки, функциональную - от верхней передней подвздошной ости таза до медиальной лодыжки.

Измерение окружности сегментов конечностей производят в симметричных местах на одинаковом расстоянии от опознавательных костных выступов. Например: окружность бедра в средней трети измеряют на 15-20 см выше от верхнего полюса надколенника.

1. Измерение объема движений

Функциональные возможности опорно-двигательного аппарата определяют положением конечности, объемом движений в суставах, компенсаторными приспособлениями соседних с патологией сегментов и суставов, состоянием сухожильно-мышечного аппарата и центральной и периферической нервной системы, управляющей движениями опорно-двигательного аппарата вообще.

Измерение объема движений производят с помощью угломера. Для определения объема ротационных движений конечностей используют ротатометры. Данные измерений записывают в градусах. При определении объема движений бранши угломера устанавливают параллельно оси сегментов, образующих сустав, а ось вращения угломера должна совпадать с осью вращения данного сустава. Отсчет производят от исходного положения конечности. Для различных сегментов конечностей оно разное: для плечевого сустава исходным является положение, когда рука свободно свисает вдоль туловища; для локтевого, луче-запястного, тазо-бедренного, коленного суставов и пальцев за исходное принимают положение разгибания в 180°; для голено-стопного сустава исходным является положение, когда стопа находится под углом 90° по отношению к голени.

Для определения функционального состояния опорно-двигательного аппарата в суставах измеряют объем движений активных (движения в суставе производит сам больной) и пассивных (движение в суставе больного производит исследователь). Пределом возможного пассивного движения является болевое ощущение, возникающее у больного. Объем активных движений иногда в значительной степени зависит от состояния сухожильно-мышечного аппарата, а не только от изменений в суставе. В этих случаях между объемом активных и пассивных движений возникает значительная разница. Например, при разрыве сухожилия трехглавой мышцы плеча активное разгибание предплечья резко ограничено, в то время как пассивные движения возможны в пределах нормы.

Исследуя объем движений в суставах, необходимо знать пределы физиологических движений в суставах. В плечевом суставе физиологические движения возможны вокруг поперечной оси - сгибание до 90°, разгибание до 45°. Вокруг сагиттальной оси возможно приведение к туловищу и отведение до 90°, дальнейшее отведение происходит уже с участием лопатки и возможного 180°. В плечевом суставе возможны ротационные движения. При сохранении их в полном объеме исследуемый может свободно положить ладонь на затылок и опустить ее вниз между лопатками (ротация кнаружи) или тылом кисти коснуться поясничного отдела позвоночника и провести кисть вверх до лопаток (ротация внутрь) Движения в локтевом суставе возможны в пределах: сгибание до 40-45°, разгибание до 180°. Пронационно-супинационные движения предплечья в локтевом суставе определяются в положении, как изображено на рис. 18, и возможно в пределах 180°.

В лучезапястном суставе движения совершаются в пределах 70-80° тыльного сгибания и 60-70° ладонного сгибания. Определяются также боковые движения кисти - радиальное отведение в пределах 20° и ульнар-ное - в пределах 30°.

В пальцах кисти разгибание возможно в пределах 180°, сгибание в пястно-фаланговых суставах возможно до угла 70-60°, в межфаланговых сочленениях-до 80- 90°. В пальцах возможны и боковые движения. Особенно важно определить отведение I пальца и возможность соприкосновения между I и V пальцами.

В тазо-бедренном суетаве объем движений в норме: сгибание до 120°, разгибание 30-35° (угол между горизонтальной плоскостью и осью бедра), отведение 40-50°, приведение 25-30° (угол между вертикальной осью туловища и осью бедра) (рис. 20).

Объем ротационных движений равен 49° (13° кнаружи и 36° кнутри). При исследовании в положении сгибания бедра до 90° объем ротационных движений увеличивается до 90°. Указанные цифры определены для человека, находящегося в положении лежа на спине. Амплитуда движений в положении стоя уменьшается; амплитуда движений в тазо-бедренном суставе различна при согнутом и разогнутом коленном суставе: при согнутом колене сгибание в тазо-бедренном суставе больше и т. д.

В коленном суставе движения возможны в пределах: разгибание 180°, сгибание 40-45°. При разогнутом колене боковые и ротационные движения голени невозможны. При сгибании колена под углом 45° вращение голени возможно в пределах 40°, при сгибании колена в 75° объем вращения голени достигает 60° и становятся возможным незначительные боковые движения.

Физиологические движения в голено-стопном суставе и стопе совершаются в пределах 20-30° тыльного сгибания (разгибание стопы) и 30-50° подошвенного сгибания. Приведение стопы, как правило, сочетается с супинацией (вращение стопы внутрь), отведение сопровождается пронационным движением (вращение стопы кнаружи).

Физиологические движения в позвоночнике для удобства определяются и в градусах (что более сложно) и в максимальных движениях различных отделов.

В шейном отделе сгибание в норме совершается до соприкосновения подбородка с грудиной, разгибание-до горизонтального положения затылка, вбок-до соприкосновения ушной раковины с надплечьем. При максимальном вращении подбородок касается акромиального отростка лопатки.

В грудном отделе сгибание и разгибание осуществляются в небольшом объеме. Грудные позвонки принимают большое участие в боковых движениях позвоночника, объем ротационных движений 80-120°.

В поясничном отделе наибольший объем движений определяется в передне-заднем направлении, боковые и ротационные движения умеренные.

Объем движений позвоночника в сагиттальной плоскости: сгибание и разгибание при учете движений от остистого отростка I грудного позвонка к остистому отростку! крестцового позвонка равны 30-100° по Леру.

При нарушении подвижности в суставе в зависимости от степени ограничения ее и характера изменений, нарушающих нормальную подвижность суставов, различают следующие состояния: 1) анкилоз, или полную неподвижность в пораженном суставе; 2) ригидность- сохранение качательных, чуть заметных (не более 5°) движений в суставе; 3) контрактура-ограничение подвижности в суставе, ясно обнаруживаемое обычными методами исследования; 4) избыточная подвижность, т. е. расширение границ физиологически возможных движений; 5) патологическая подвижность - подвижность в атипичных плоскостях, не соответствующих форме суставных поверхностей данного сустава.

Дополнительная подвижность может быть обусловлена как изменениями в мягких тканях сустава (разрывы связок, изменения связок при вялых параличах), так и разрушением суставных поверхностей сочленяющихся костей (перелом суставных поверхностей, разрушения после эпифизарного остеомиелита и др.).

Суставы, в которых патологические движения достигают значительного объема, называются болтающимися.

Исследование избыточной подвижности в суставах производят следующим образом. Исследователь одной рукой фиксирует проксимальный сегмент конечности, а другой рукой, захватив дистальный сегмент, в положении полного разгибания в суставе производит попытки не свойственных суставу движений (боковых движений в коленном, голено-стопном и локтевом суставах, переразгибания в локтевом и коленном суставах и т. д.). В некоторых суставах патологическая подвижность определяется рядом специальных приемов. Так, например, при повреждении крестообразных связок коленного сустава возникает так называемый симптом “выдвижного ящика”, который заключается в передне-задней смещаемости голени. Для определения этого симптома больной ложится на спину, согнув больную ногу в коленном суставе под острым углом и упираясь стопой в ложе; мышцы должны быть полностью расслаблены. Врач обеими руками захватывает голень непосредственно под коленным суставом и пытается сместить ее попеременно кпереди и кзади. При разрыве крестообразных связок становится возможной передне-задняя смещаемость голени по отношению к бедру.

Патологическая подвижность может иметь место и в пределах диафиза костей. В этом случае она обусловливается наличием перелома кости или его последствиями (длительно не срастающийся перелом, ложный сустав, дефект кости). Определение патологической подвижности в области диафиза производят следующим образом: исследователь одной рукой фиксирует проксимальный отдел диафиза так, чтобы I палец лежал на уровне перелома, а другой рукой удерживает дистальный отдел диафиза и производит небольшие качательные движения им. Подвижность отломков определяют пальцем, лежащим на линии перелома. При свежих переломах к этому методу прибегают с осторожностью.

2. Измерение длины конечностей

При исследовании больного обычно прибегают к измерениям длины конечности и ее окружности. Измерения производят как поврежденной, так и здоровой конечности. Полученные результаты сравнивают, что дает представление о степени анатомических и функциональных нарушений. Длину и окружность конечности измеряют обычной сантиметровой лентой. Опознавательными точками при сравнительном измерении длины конечности являются костные выступы. Больной при измерениях должен быть правильно уложен: обращают внимание на то, чтобы таз больного был не перекошен, а линия, соединяющая обе передне-верхние ости, была перпендикулярна срединной линии тела. При определении длины нижней конечности измеряют расстояние от передней верхней ости подвздошной кости до нижнего края внутренней лодыжки, при измерении длины бедра определяют расстояние между большим вертелом и суставной щелью коленного сустава. Длину голени определяют измерением расстояния от суставной щели коленного сустава до нижнего края наружной лодыжки.

Длину верхней конечности измеряют расстоянием от акромиального отростка лопатки до шиловидного отростка лучевой кости или до конца III пальца, длину плеча-от края акромиального отростка до локтевого отростка или наружного надмыщелка плечевой кости, длину предплечья-от локтевого отростка до шиловидного отростка локтевой кости.

При записи результатов измерения необходимо отметить точки, от которых производилось измерение длины конечности или ее сегмента.

Различают следующие виды укорочения или удлинения конечности.

1. Истинное (укорочение или удлинение) обусловлено анатомическим изменением конечности и определяется путем сравнения суммарных данных измерения длины бедра и голени (плеча и предплечья) на поврежденной и здоровой конечности. Истинное укорочение наблюдается при задержке роста кости, смещении отломков и т. д.

2. Кажущееся, или проекционное, укорочение или удлинение обусловлено порочной установкой конечности вследствие контрактуры или анкилоза в суставе. В. О. Маркс предлагает определять проекционное укорочение следующим образом: придав больному правильное положение в отношении таза и здоровой конечности, измеряют длину здоровой конечности, при помощи такой же проекции измеряют длину больной ноги, находящейся в положении максимального разгибания (насколько это позволяют контрактуры в суставах). Разница в уровне расположения опознавательных точек здоровой и больной конечности дает величину кажущегося укорочения.

Легко можно определить кажущееся укорочение простейшим измерением величины двух других видов укорочения; истинного (и) и относительного (о). Зная суммарное укорочение (с), легко по формуле с - (и+о) = к получить величину кажущегося укорочения.

3. Относительное (дислокационное) укорочение или удлинение встречается обычно при вывихах, когда одна сочленяющаяся кость смещается по отношению к другой (например, при вывихе бедра и смещении его кверху от вертлужной впадины будет определяться укорочение конечности, несмотря на одинаковую анатомическую длину нижних конечностей).

4. Функциональное укорочение или удлинение ноги при вертикальном положении больно-то - это сумма истинного и относительного укорочения или удлинения конечности.

Суммарное укорочение может быть измерено с помощью планок (дощечек), имеющих определенную толщину. Подкладывают эти планки под укороченную ногу до тех пор, пока таз не примет правильное положение (линия, соединяющая передне-верхние подвздошные ости, должна принять горизонтальное положение). По высоте подкладок определяют суммарное укорочение нижней конечности.

Окружность конечностей (больной и здоровой) измеряют в симметричных местах на определенном расстоянии от костных опознавательных точек: для ноги-от передней верхней ости подвздошной кости, большого вертела бедра, суставной щели коленного сустава, головки малой берцовой кости; для руки-от акромиального отростка, внутреннего надмыщелка плеча. Например, запись измерения должна быть такой: окружность здорового бедра на 12 см проксимальнее суставной щели коленного сустава равна 56 см. Окружность больного бедра на том же уровне равна 52 см. Уменьшение окружности больного бедра - 4 см